De afgelopen jaren heeft een richtlijncommissie hard gewerkt aan een nieuwe Nederlandse richtlijn voor myelodysplastisch syndroom. Internist-hematoloog en lid van de richtlijnwerkgroep dr. Canan Alhan (Amsterdam UMC) vertelt over de totstandkoming en inhoud van deze richtlijn, die zeer binnenkort zal worden gepubliceerd. Veranderingen ten opzichte van de vorige richtlijn zijn met name de prominente positie van de moleculaire diagnostiek bij de diagnostiek, classificatie en het prognosticeren, en de toevoeging van lenalidomide en luspatercept aan het behandelarsenaal.
De recentste aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling van myelodysplastisch syndroom (MDS) in Nederland dateerden uit 2013.1,2 “In de tussentijd is er nogal wat veranderd, dus het was hoog tijd om een nieuwe richtlijn te schrijven. Op initiatief van prof. dr. Arjan van de Loosdrecht (Amsterdam UMC) is een richtlijnwerkgroep hier in 2023 mee gestart. Deze werkgroep bestaat uit acht experts die de HOVON Leukemie Werkgroep of de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie vertegenwoordigen, en uit een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Hematon”, vertelt Canan Alhan. De richtlijn omvat vijf modules die adviseren over de diagnostiek, de classificatie, het prognosticeren en de behandeling bij patiënten met laag- of hoog-risico-MDS. “In de richtlijn verwijzen we ook naar MDS Europe, een mooi samenwerkingsverband tussen voornamelijk Europese hematologen dat als doel heeft om de diagnostiek en behandeling van MDS te harmoniseren.”
Moleculaire diagnostiek
Volgens Alhan is de rol van de moleculaire diagnostiek bij MDS de afgelopen jaren steeds belangrijker geworden. “Dit geldt niet alleen voor de toepassing van moleculaire analyses bij de diagnostiek, maar ook bij de classificatie en de bepaling van de prognose. Om deze reden geven we in de betreffende modules van de richtlijn aanbevelingen voor de analyse van diverse genen met behulp van moleculaire diagnostiek. Het vaststellen van deze mutatiestatus vormt samen met het cytogenetisch profiel en een aantal klinische parameters de basis van het nieuwe Molecular International Prognostic Scoring System (IPSS-M).3 De IPSS-M is nauwkeuriger in het vaststellen van de prognose bij patiënten met MDS dan zijn voorganger, het Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R). Hierdoor moet op basis van de IPSS-M een aanzienlijk deel van de patiënten worden geherclassificeerd naar een hoger of juist lager risico.
In de richtlijn hebben we ook real-worldstudies opgenomen waarin werd onderzocht wat de therapeutische consequenties zijn van deze herclassificatie. Uit de resultaten van die studies bleek dat één op de vijf patiënten door de herclassificatie een intensievere behandeling, zoals allogene stamceltransplantatie, zou ondergaan en één op de zes tot zeven patiënten een minder intensieve behandeling.”
Wat de classificatie van MDS betreft heeft de richtlijnwerkgroep bewust geen keuze gemaakt voor de WHO-classificatie of de, grotendeels vergelijkbare, International Consensus Classification (ICC). Alhan: “Anders dan de richtlijnwerkgroep voor acute myeloïde leukemie wilden wij de keuze aan de behandelaar laten. Het is wel belangrijk om als centrum voor één methode te kiezen, omdat er (kleine) verschillen zijn in definities van ziektebeelden tussen beide classificaties. Daarnaast is de verwachting dat de ICC binnen afzienbare tijd zal verdwijnen en er in de nabije toekomst stappen worden gezet om een nieuwe WHO-classificatie op te stellen.”
Laag-risico-MDS
In de nieuwe richtlijn is lenalidomide opgenomen als behandeloptie voor patiënten die volgens de IPSS-M laag-risico-MDS hebben, non-del(5q) zijn, en refractair zijn voor erytropoëtine-stimulerende middelen (ESA).
“Als patiënten met laag-risico-MDS een SF3B1-mutatie en/of ringsideroblasten hebben en refractair zijn voor ESA ofwel een endogeen erytropoëtineniveau van >200 U/l hebben en transfusieafhankelijk zijn, dan kunnen zij in aanmerking komen voor behandeling met luspatercept.
Daarnaast is de telomeraseremmer imetelstat een nieuwe optie bij eerder behandelde, transfusieafhankelijke patiënten met laag-risico-MDS zonder del(5q). Dit middel is in Europa geregistreerd, maar wordt in Nederland (nog) niet vergoed. De verwachting is dat deze vergoeding aangevraagd zal worden na de publicatie van de nieuwe MDS-richtlijn”, aldus Alhan.
Hoog-risico-MDS
Alhan betreurt het dat het aantal behandelopties voor patiënten met hoog-risico-MDS die niet in aanmerking komen voor allogene stamceltransplantatie niet is toegenomen sinds 2013. “In 2010 werd azacitidine aan het behandelarsenaal toegevoegd, maar daarna kwamen er geen nieuwe middelen meer beschikbaar.
In de VERONA-studie werd nog de toevoeging van venetoclax aan azacitidine onderzocht, maar recentelijk bleek dat deze toevoeging niet geassocieerd was met een significant betere algehele overleving, de primaire uitkomstmaat van de studie.4
Wel loopt momenteel in het Amsterdam UMC de PyramIDH-studie, waarin de uitkomst wordt onderzocht van ivosidenib-monotherapie en azacitidine-monotherapie bij patiënten met laag- of hoog-risico-MDS en een IDH1-mutatie die niet eerder zijn behandeld met hypomethylerende middelen. Hopelijk leidt deze studie in de toekomst tot een uitbreiding van de behandelopties.”
Toekomstige versie
De commentaarfase van de MDS-richtlijn door de leden van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH) is inmiddels afgerond. Alhan gaat ervan uit dat de MDS-richtlijn binnenkort gepubliceerd zal worden op de website van de NVvH. De werkgroep streeft ernaar om over uiterlijk vijf jaar weer een geüpdatete versie van de richtlijn te kunnen publiceren. “Mijns inziens zou het een goed idee zijn om daarin meer aandacht te besteden aan auto-inflammatoire symptomen, zoals gewrichtsklachten en vasculitis, die voorkomen bij maar liefst 20-30% van de patiënten met MDS. Als internist-hematologen deze symptomen zien bij patiënten met MDS moeten ze onder andere rekening houden met het recentelijk gedefinieerde VEXAS-syndroom, dat wordt veroorzaakt door somatische mutaties in UBA1. Dit syndroom heeft een ingewikkeld ziektebeeld dat niet snel herkend wordt en komt voornamelijk voor bij mannen, omdat UBA1 op het X-chromosoom ligt. Momenteel onderzoekt men in klinische studies bij patiënten met het VEXAS-syndroom de uitkomst van diverse behandelingen, waaronder die met azacitidine, ruxolitinib, anakinra en tocilizumab.”
Verder hoopt Alhan van harte dat de volgende versie van de MDS-richtlijn een groter aantal middelen kan aanbevelen die het natuurlijke beloop van de ziekte aanpakken en de kwaliteit van leven verbeteren.
Van de redactie: de herziene MDS-richtlijn is inmiddels gepubliceerd.
Referenties
1. Van de Loosdrecht AA, et al. Ned Tijdschr Hematol 2013;10:3-14.
2. Van de Loosdrecht AA, et al. Ned Tijdschr Hematol 2013;10:43-53.
3. Bernard E, et al. NEJM Evid 2022;1:EVIDoa2200008.
4. Garcia-Manero G, et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2025;25:S644-5.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Oncologie Up-to-date 2026 vol 17 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
