Maag-, darm- en leverarts prof. dr. Bas Oldenburg (UMC Utrecht) stond aan de wieg van een dynamisch predictiemodel waarmee kan worden bepaald of het risico op darmkanker bij iemand met inflammatory bowel disease laag genoeg is om af te zien van de reguliere dikkedarmonderzoeken. Het predictiemodel wordt gebruikt in het Less is more-programma, dat de Federatie van Medisch Specialisten startte in samenwerking met het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik.
Nationale en internationale richtlijnen geven het advies om bij mensen met inflammatory bowel disease (IBD) regelmatig een coloscopie te verrichten vanwege het verhoogde risico op darmkanker. “Hoe vaak dit moet gebeuren, hangt af van het risico, gebaseerd op karakteristieken van de patiënt en de ziekte”, vertelt Bas Oldenburg. “Bij een laag risico eens in de vijf jaar, bij een middelmatig risico elke drie jaar en bij een hoog risico jaarlijks.”
Dit risico wordt bepaald op basis van gegevens uit de scopie en het ziektebeloop bij de patiënt. “Denk hierbij aan de vraag of de patiënt naast IBD ook primaire scleroserende cholangitis heeft”, vertelt Oldenburg. “Maar ook aan de uitgebreidheid en de duur van de ziekte, en aan eerder gevonden dysplasieën. IBD gaat gepaard met remissies en exacerbaties en kent een enorme diversiteit. Bij de ene patiënt keren na één of twee exacerbaties de klachten niet terug. De ander kan wel drie keer per jaar wegens klachten moeten worden opgenomen in het ziekenhuis.”
Belastend onderzoek
Patiënten kunnen het dikkedarmonderzoek als belastend ervaren. “Het is vooral de darmlavage voorafgaand aan de coloscopie”, zegt Oldenburg. “Voor het onderzoek zelf worden patiënten gesedeerd, dus dat is vaak minder een probleem. Maar het verschil met het bevolkingsonderzoek darmkanker is dat de coloscopie daarbij voor verreweg de meeste patiënten eenmalig is. Mensen met IBD ondergaan vaak vanaf hun jeugd al meerdere scopieën om ziekteactiviteit aan te tonen of uit te sluiten. Dat is ingrijpend en mensen kunnen daar erg tegenop zien. Daarbij kan een coloscopie gepaard gaan met complicaties, hoewel de kans hierop beperkt is. Het heeft dus echt wel impact. Nog afgezien van de zenuwen vooraf over wat het onderzoek mogelijk oplevert. Het beperken van het aantal surveillances heeft daarom echt meerwaarde.”
Aan de andere kant kunnen bij de surveillance vroege of voorlopervormen van darmkanker worden gemist. “Gelukkig is dit uitzonderlijk”, zegt Oldenburg. “Maar toch is 30% van de gevallen van darmkanker bij IBD te herleiden tot een intervalcarcinoom. Dit heeft deels te maken met het niet goed handhaven van de intervallen. Deels ook met het niet goed voorbereid zijn van de darm, zodat het slijmvlies niet goed te beoordelen is. Maar ook kan het zijn dat een laesie niet wordt gezien. De poliepen bij een chronische darmontsteking zien er anders uit. Ze zijn vlakker, of soms is zelfs alleen sprake van een kleurverschil of een zeer geringe verhoging van het slijmvlies.”
Calculator
De gedachte is dat bij het overgrote deel van de IBD-patiënten sprake is van overdiagnostiek. Om tot een betere predictie te komen, is daarom een groot onderzoek uitgevoerd om de risicofactoren te destilleren”, vertelt Oldenburg.1 “Uit gepoolde data van zes bestaande cohortstudies uit diverse landen hebben we een calculator kunnen ontwikkelen, die het risico over een periode van vijf of tien jaar in maat en getal kan uitdrukken. Op basis hiervan blijkt 40% een zeer laag risico op darmkanker te hebben. Bij deze mensen denken we de surveillance achterwege te kunnen laten, in het kader van het Less is more-programma. We denken dat dit veilig en verantwoord is. Het brengt veel voordelen met zich mee: de belasting voor de patiënt neemt af, maar ook de wachttijden voor scopieën. En het bespaart zorgkosten. Bovendien kunnen we dan mensen met een verhoogd risico die nu op de wachtlijst staan sneller helpen.”
De calculator is gestoeld op een aantal predictievariabelen. “De eerste is man/vrouw, want mannen hebben een hoger risico dan vrouwen”, zegt Oldenburg. “Daarnaast speelt schade, gemeten aan de aanwezigheid van ontstekingspoliepen, een rol. Colitis ulcerosa geeft een hoger risico dan de ziekte van Crohn. Ten slotte zijn de uitgebreidheid en de ernst van de ontsteking in het verleden belangrijke predictieve factoren.”
Richtlijn aanpassen
In het Verenigd Koninkrijk is de calculator al in de richtlijn opgenomen. “Wat daar gebeurt lijkt redelijk op onze plannen”, vertelt Oldenburg. “We zijn bezig onze richtlijn aan te passen. Inclusief een wetenschappelijke poot om het effect en de veiligheid van het gebruik van de calculator te monitoren. Ook komt er een onderzoekstraject om te bezien of we een nieuwe biomarker kunnen toepassen.”
De gedachte is om op basis hiervan bij 30 tot 40% van de IBD-patiënten de surveillance achterwege te laten. “Hierin zit een vangnet ingebouwd”, zegt Oldenburg. “Als patiënten opnieuw een exacerbatie krijgen – en dat is niet ongebruikelijk bij patiënten met IBD – zullen ze opnieuw een coloscopie ondergaan waarmee opnieuw bepaald wordt of surveillance in de toekomst noodzakelijk is. Hiernaast adviseren wij patiënten die geen surveillance meer ontvangen om vanaf de leeftijd van 55 jaar mee te doen aan het bevolkingsonderzoek darmkanker. De kans dat dit bevolkingsonderzoek positief uitvalt vanwege bloed in de ontlasting is hoger bij patiënten met IBD. Wij verwachten dat de test vaker fout-positief is en het darmonderzoek dat op deze test volgt alleen (geringe) ontsteking laat zien.”
Monitoring
Bij toepassing van de calculator wordt gebruikgemaakt van de organisatie die door het IJsbrekerproject in stelling is gebracht. “Dit initiatief vanuit de NVMDL beoogt de surveillance van patiënten met een Barrett-oesofagus – geassocieerd met verhoogd risico op slokdarmcarcinoom – aanzienlijk te reduceren”, legt Oldenburg uit. “Ook bij die aandoening was de surveillance te defensief. Recent is de nieuwe richtlijn voor deze patiëntengroep geïmplementeerd in het kader van het Less is more-programma. Hierbij is voorzien in monitoring van patiënten bij wie toch kanker is opgetreden. Dat is voor de individuele patiënt te laat, maar geeft op termijn de mogelijkheid het beleid aan te scherpen als blijkt dat te veel patiënten worden gemist. Wij zijn van plan gebruik te maken van de unieke infrastructuur voor monitoring die voor de Barrett-surveillance is gebouwd.”
De calculator is niet toepasbaar voor alle patiënten met IBD, stelt Oldenburg. “De databases die eraan ten grondslag liggen, zijn gebaseerd op retrospectieve studies”, zegt hij. “Sommige zaken waarvan we weten dat ze een rol kunnen spelen in het risico op darmkanker zijn niet meegenomen. Familiair voorkomen van coloncarcinoom bijvoorbeeld. Daarmee houden we rekening in de nieuwe richtlijn. Je kunt niet alles in een model vangen. En je moet altijd uit blijven gaan van shared decision-making. Er kunnen altijd redenen zijn voor een patiënt of behandelaar om af te wijken van de optie die de calculator biedt.”
Referentie
1. Wijnands A, et.al. Clin Gastroenterol Hepatol 2024;22:1697-708.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2026 vol 17 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
