Zeven jaar geleden lanceerde de ESMO de Magnitude of Clinical Benefit Scale (MCBS). Een systeem dat nieuwe, door de EMA goedgekeurde, oncologische medicijnen waardeert. In Nederland heeft de ESMO-MCBS, die momenteel een tweede revisie doorloopt, tot op heden weinig stof doen opwaaien. Logisch, hier kennen we al sinds 2000 de adviezen van de NVMO-commissie BOM, zo licht dr. Ferry Eskens, internist-oncoloog in het Erasmus MC te Rotterdam en voormalig voorzitter van die commissie, toe.
Stel, je fietst al vijftien jaar via dezelfde weg dagelijks naar je werk. Je hoeft daar inmiddels niet meer bij na te denken en weet precies wat je onderweg tegenkomt en waar je moet opletten. Dan zegt iemand tegen je dat je ook een andere route kunt nemen. Die is niet sneller of veiliger of prettiger, maar wijkt alleen op sommige punten af van de jou bekende weg. Uiteindelijk kom je uit op hetzelfde punt: je werk. Menigeen zal dan zeggen: ‘Laat maar, ik blijf bij mijn oude routine.’ Zo is het ook gesteld met de status van de ESMO-MCBS in Nederland.
PASKWIL-criteria
Als sinds 2000 kent oncologisch Nederland de NVMO-commissie BOM, die aan de hand van de zogeheten PASKWIL-criteria nieuwe, door de EMA toegelaten, oncologische medicijnen beoordeelt. Die criteria, vastgesteld door de leden van de NVMO, geven de grenzen aan waarbinnen een nieuw medicijn het predicaat ‘voldoende toegevoegde klinische waarde’ krijgt toegedicht. Voldoen de uitkomsten van de (registratie)studie aan de PASKWIL-criteria, dan krijgt het middel van de commissie BOM een voorlopig dan wel permanent positief advies.
In de praktijk betekent een positief advies van de commissie BOM voor de oncologen in Nederland groen licht om het nieuwe medicijn in de reguliere zorg toe te passen. Bij een negatief advies - de studieresultaten voldoen niet aan de PASKWIL-criteria - worden de oncologen geacht het nieuwe medicijn in de dagelijkse klinische praktijk niet te gebruiken; de toegevoegde waarde ervan ten opzichte van de bestaande behandeling is ondermaats.
In de loop der tijd hebben de adviezen van de commissie BOM een zodanige status verworven dat ze voor zorgverzekeraars en ook voor het Zorginstituut Nederland een belangrijk ijkpunt vormen bij het bepalen van het vergoedingsbeleid in Nederland ten aanzien van oncologische geneesmiddelen.
Graduele beoordeling
En toen was er in 2015 de ESMO-MCBS. “Enigszins in navolging van het in Nederland ontwikkelde systeem heeft een werkgroep van de ESMO een eigen beoordelingssysteem ontwikkeld om de klinische waarde van oncologische geneesmiddelen aan te geven”, vertelt Ferry Eskens. Hij had van 2010 tot 2018 zitting in de commissie BOM, achtereenvolgens als lid, secretaris en voorzitter. Sinds 2021 is hij voorzitter van de Commissie Geneesmiddelen van de Wetenschappelijke Adviesraad (WARCG) van het Zorginstituut Nederland. “Ook de ESMO-MCBS hanteert bij de beoordeling bepaalde grenzen voor onder andere winst in overleving en mate van bijwerkingen om de klinische meerwaarde van het medicijn vast te stellen. De uitkomsten van de registratiestudies worden langs de meetlat van die grenzen gelegd.”
Anders dan in het Nederlandse beoordelingssysteem is de uitkomst van de ESMO-MCBS-beoordeling echter niet dichotoom maar gradueel. Anders gezegd: waar de commissie BOM op grond van de PASKWIL-criteria slechts twee uitspraken kan doen - positief of negatief advies -, zijn er na beoordeling volgens de ESMO-MCBS meer smaken mogelijk. Gaat het bij de beoordeling van geneesmiddelen om een in opzet curatieve behandeling, dan zijn er drie opties: graad A, graad B of graad C. Gaat het om geneesmiddelen voor een niet-curatieve behandeling, dan zijn er vijf opties: graad 1 tot en met graad 5. Daarbij zijn respectievelijk graad A en graad 5 de predicaten voor de effectiefste geneesmiddelen. Eskens: “Dat betekent dus dat je ook nog eens goed moet opletten bij het interpreteren van deze aflopende, respectievelijk oplopende uitkomsten!”
Politiek en financieel argument
“Dat de opstellers van de ESMO-MCBS voor een graduele beoordeling kozen en niet voor de dichotome uitkomst van het Nederlandse systeem, dat wel als blauwdruk heeft gediend voor de ESMO-MCBS, heeft deels te maken met de intentie van de ESMO-MCBS”, vertelt Eskens. “Waar de uitspraken van de commissie BOM puur bedoeld zijn als praktisch hulpmiddel voor het veld - vinden wij als beroepsgroep van internist-oncologen wel of niet dat dit medicijn voldoende toegevoegde waarde heeft om in de praktijk te worden gebruikt? - kent de ESMO-MCBS-gradering ook een politiek en financieel argument.
De gradering van de medicijnen is namelijk vooral bedoeld om met name aan de minder rijke landen binnen de ESMO-familie aan te geven welke medicijnen volgens de beroepsgroep zo waardevol zijn dat ze voor alle patiënten in alle landen beschikbaar zouden moeten zijn. Dan hebben we het over medicijnen die een graad A- of graad 4- of 5-beoordeling krijgen in de ESMO-MCBS. De ESMO-MCBS-beoordeling is daarmee bedoeld als steuntje in de rug van de zorgverleners als zij in discussie moeten met hun overheid over de vraag tot welke oncologische geneesmiddelen de patiënten in hun land minimaal toegang zouden moeten hebben.”
Ongelijkheid
Dat laatste is tot op zekere hoogte gelukt, is de indruk van Eskens. “Ik heb in opdracht van de ESMO enige tijd geleden gekeken naar verschillen in oncologische zorg in Europa. Daarbij bleek dat veel landen inderdaad heel goed kijken naar de beoordelingen van de ESMO-MCBS. Maar dat betekent helaas nog niet dat in alle landen de patiënten dan ook toegang hebben tot de medicijnen met een hoge beoordeling. In sommige landen zijn de middelen met de hoogste beoordeling soms nog niet of slechts moeizaam verkrijgbaar. Bovendien is er niet alleen ongelijkheid tussen landen wat betreft de toegankelijkheid tot deze medicijnen, maar ook ongelijkheid binnen landen. Helaas is het namelijk nog steeds zo dat in sommige landen alleen mensen die het kunnen betalen toegang hebben tot de medicijnen met een hoge beoordeling. Het is dus niet zo dat door de komst van de ESMO-MCBS alle gaten gedicht zijn; je kunt als patiënt helaas geen rechten ontlenen aan de ESMO-MCBS-beoordeling.”
CieBOM-advies is leidend
Een land waar de komst van de ESMO-MCBS weinig aan de bestaande praktijk heeft veranderd is Nederland. Eskens: “Dat was eigenlijk ook niet te verwachten. Toen de ESMO-MCBS werd gelanceerd, hadden in Nederland de adviezen van de commissie BOM al zo’n status verworven, zowel onder de oncologen als daarbuiten, dat de ESMO-MCBS-beoordelingen daar geen toegevoegde waarde meer bij hadden. De uitspaken van de commissie BOM waren en zijn nog steeds leidend voor alle Nederlandse gremia die zich bezighouden met het gebruik van oncologische geneesmiddelen in de dagelijkse praktijk. Wat we vanuit de commissie BOM toen wel zijn gaan doen, is bij elk gepubliceerd advies de uitkomst van de ESMO-MCBS-beoordeling van het betreffende medicijn vermelden. Als extra informatie. Het is overigens, voor zover ik weet, tot nu toe nog nooit voorgekomen dat een advies van de commissie BOM en de ESMO-MCBS-beoordeling heel ver uit elkaar lagen. Dus een positief BOM-advies maar een lage ESMO-MCBS-beoordeling of vice versa. Logisch als je weet dat de PASKWIL-criteria als blauwdruk hebben gediend voor de ESMO-MCBS-criteria.”
Niet-gerandomiseerde studies
Anderzijds heeft de ESMO-MCBS wel als katalysator gediend om te komen tot een commissie BOM-beoordelingskader voor niet-gerandomiseerde studies, vertelt Eskens. “Bij zeldzame indicaties registreert de EMA in toenemende mate geneesmiddelen op basis van niet-gerandomiseerde studies. De PASKWIL-criteria gaven tot voor kort geen ruimte om op grond van de uitkomsten van dergelijke studies een advies te geven. De eerste versie van de ESMO-MCBS-criteria overigens ook niet. Maar in de herziene versie van de ESMO-MCBS uit 2017 zijn criteria geformuleerd die het wel mogelijk maken een uitspraak te doen op basis van single-armstudies bij zeldzame ziekten met een high unmet need. Hierop voortbordurend heeft de commissie BOM nieuwe PASKWIL-criteria geformuleerd die het mogelijk maken over deze indicaties een uitspraak te doen. De NVMO-leden hebben vorig jaar ingestemd met deze criteria, hetgeen betekent dat de commissie BOM voor een belangrijk nieuw deel van behandelingen kan gaan beoordelen of de effectiviteit voldoende is om een, al dan niet voorlopig, positief oordeel te geven.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 2
