In de aanloop naar het verschijnen van de herziene richtlijn Prostaatcarcinoom berichtte Oncologie Up-to-date al over de aanbevelingen ten aanzien van de organisatie van de zorg en de aanbevelingen ten aanzien van de behandeling van het gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Bij het verschijnen van de herziene richtlijn aandacht voor de aanbevelingen ten aanzien van het voorkómen van overbehandeling en het ondersteunen van de patiënt bij het kiezen uit de diverse behandelopties.
Afgelopen april was het zover: de herziene richtlijn Prostaatcarcinoom zag (eindelijk) officieel het levenslicht. De afronding van ruim twee jaar werk geïnitieerd door de Nederlandse Vereniging van Urologie en uitgevoerd in samenwerking met negen andere organisaties variërend van het IKNL en de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) tot de ProstaatKankerStichting.nl en de vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN). In het begeleidende persbericht noemt het IKNL het voorkómen van overbehandeling van prostaatkanker een belangrijk onderwerp in de herziene richtlijn.
“Het aantal diagnoses ‘prostaatkanker’ is de afgelopen jaren toegenomen. Van een krappe 10.000 per jaar in 2007 toen de eerste versie van de richtlijn Prostaatcarcinoom verscheen, tot meer dan 11.000 per jaar nu”, vertelt prof. dr. Theo de Reijke, uroloog in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, en voorzitter van de werkgroep die de herziening van de richtlijn uitgevoerde. “Prostaatkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen. De verwachting is dat het jaarlijkse aantal diagnoses nog verder zal toenemen. Een toenemend aantal mannen laat namelijk tegenwoordig een PSA-meting doen.”
PSA-grenswaarde
Dat laatste zal de komende tijd overigens niet in de vorm van een bevolkingsonderzoek gebeuren, stelt de herziene richtlijn. De Reijke: “De nadelen van een bevolkingsonderzoek op basis van PSA-metingen bij asymptomatische mannen wegen niet op tegen de voordelen, blijkt uit de grote studies die hiernaar zijn uitgevoerd. Daartegenover staat dat een toenemend aantal mannen ouder dan 50 jaar zelf bij de huisarts of uroloog vraagt om een PSA-meting. Het is zaak dat de arts dan goed uitlegt wat voor de man in kwestie de voor- en nadelen kunnen zijn van de meting en eventueel daaropvolgende diagnostiek. De ‘goed geïnformeerde man’ kan vervolgens zelf beslissen wel of niet een PSA-meting en desgewenst aanvullende diagnostiek te laten uitvoeren. Een praktisch probleem daarbij is dat de richtlijnen van de eerste en tweede lijn momenteel niet dezelfde PSA-grenswaarde hanteren boven welke aanvullende diagnostiek wordt aanbevolen. De huidige NHG-standaard ‘Mictieklachten’ stelt de grenswaarde op 4 ng/mL, de herziene richtlijn Prostaatcarcinoom op 3 ng/mL. Er is echter overleg gaande met de NHG om tot dezelfde ondergrens van het PSA te komen, aangezien uit de screeningsstudies is gebleken dat er ook bij een PSA waarde tussen de 3 en 4 er een aanzienlijk aantal klinisch significante tumoren zijn.”
Onderscheid maken
Hiermee kaart De Reijke het belangrijkste discussiepunt van dit moment aan als het gaat om prostaatkanker. Een oud gezegde stelt immers dat veel meer mannen overlijden met prostaatkanker dan aan prostaatkanker. “Bij een groot deel van de mannen bij wie prostaatkanker nu wordt vastgesteld is de ziekte in een vroeg stadium, een gelokaliseerde tumor. Voor een aanzienlijk deel van hen zal dat ook zo blijven. Zij zullen nooit klinische problemen ondervinden van hun prostaatkanker. Een behandeling is voor hen dan niet nodig: zij ondervinden er alleen de nadelen van, niet de voordelen. De hamvraag is nu: hoe maak je een betrouwbaar onderscheid tussen patiënten met prostaatkanker die geen problemen zal opleveren en prostaatkanker die wel problemen zal opleveren?”
Risicoprofiel
Een methode om dit met 100 procent betrouwbaarheid te doen, bestaat – helaas – (nog) niet. “Er wordt veel onderzoek gedaan naar de voorspellende waarde van bijvoorbeeld genetisch onderzoek aan de tumorbiopten of van de gegevens uit diverse beeldvormende technieken, maar de onderbouwing daarvan is nog te gering om ze in de dagelijkse praktijk te kunnen inzetten.” De richtlijn gaat daarom vooralsnog uit van de Gleason-score, de TNM-stagering, de PSA-waarde en de aanvullende patiëntkenmerken om het risicoprofiel te bepalen van mannen met een gelokaliseerde prostaattumor. Voor mannen met een laag risicoprofiel – dat wil zeggen T1c- T2a, Gleason <7 en PSA <10 ng/mL – stelt de richtlijn nu dat actief volgen de eerste keuze is als er slechts één tot twee positieve biopten zijn. De Reijke: “Recente gegevens van een Canadees cohort laten zien dat in dertien jaar tijd een krappe dertig procent van de mannen die actief gevolgd werden alsnog een behandeling moesten ondergaan. Ruim zeventig procent had dus geen behandeling nodig. Wel moesten zij regelmatig op controle komen, inclusief het nemen van biopten. De vraag is wat dat betekent voor de kwaliteit van leven. De toekomst moet uitwijzen of het actief volgen ook op een andere, meer patiëntvriendelijke manier kan. Bijvoorbeeld met behulp van beeldvorming en met minder biopten.”
Voorlichting op maat
Voor mannen met een gelokaliseerde prostaattumor die een curatieve behandeling verkiezen boven actief volgen óf wegens hun risicoprofiel niet in aanmerking komen voor actief volgen zijn er diverse behandelopties mogelijk: chirurgie (open, laparoscopisch of robotgeassisteerd), uitwendige radiotherapie of brachytherapie. De Reijke: “Iedere behandeling kent voor- en nadelen. Uiteindelijk moet de patiënt een afweging maken wat voor hem het zwaarste weegt. Dat betekent niet dat je als uroloog tegen de patiënt zegt : ‘Dit zijn de opties en ik hoor volgende keer wel wat de keuze is geworden.’ Het is van groot belang dat je de patiënt op maat voorlicht. Daarvoor moet je je verdiepen in de patiënt; in wat voor hem belangrijk is in het leven en in wat zijn sociale situatie is, en wat een behandeling betekent voor de patiënt. Voor de één zijn bijvoorbeeld zeven ritjes naar een behandellocatie geen enkel probleem, terwijl voor een ander het vervoer juist een obstakel kan vormen. Een ander punt dat een rol kan spelen bij het nemen van een beslissing ten aanzien van de soort behandeling is natuurlijk welke behandelopties er in het ziekenhuis voorhanden zijn. Idealiter zijn alle behandelopties aanwezig. Dat voorkomt dat je als behandelaar onwillekeurig de patiënt aanspoort tot een behandeling die in eigen huis kan worden uitgevoerd. In de praktijk zal deze voorwaarde echter in toenemende mate kunnen gaan botsen met de volumenormen die overheid en verzekeraars aan ziekenhuizen stellen ten aanzien van de ingrepen.”
Dr. M. Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 3