Lange tijd ging men ervan uit dat wie is geopereerd aan borstkanker beter niet zwanger kan raken. Hormonale veranderingen zouden de groei van eventuele uitzaaiingen kunnen stimuleren. “Helaas zijn er nog steeds artsen die daarvoor waarschuwen,” verzucht dr. Gabe Sonke, als internist-oncoloog verbonden aan het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, en voorzitter van de werkgroep (Neo)adjuvante behandeling bij mammacarcinoom van de BOOG. “Maar er zijn voor dat soort effecten absoluut geen aanwijzingen.”
“In een goed opgezette epidemiologische studie onder ruim duizend vrouwen bleek de kans op terugkeer van borstkanker voor vrouwen die zwanger werden niet groter dan voor wie niet zwanger werd; de overlevingskans was zelfs beter!1”, aldus Gabe Sonke. “Andere studies wijzen in dezelfde richting. Er is dus echt geen onderbouwing om zwangerschap na borstkanker af te raden. Wel is het belangrijk om de behandeling voor borstkanker helemaal af te ronden, alvorens men beslist tot zwangerschap.”
De International Breast Cancer Study Group (IBCSG) is overigens bezig met een internationale registratiestudie (POSITIVE-studie) naar de vraag of het veilig is de hormoontherapie gedurende twee jaar te onderbreken voor een zwangerschap, om dan vervolgens de therapie te herstarten. “Een dergelijke strategie wordt door veel oncologen met hun patiënten besproken,” weet Sonke, “maar het is onduidelijk in hoeverre het een negatief effect heeft op de hormoonbehandeling en hoe vaak het leidt tot een voldragen zwangerschap.” Geïnteresseerden kunnen binnenkort over de POSITIVE-studie informatie vinden op www.boogstudycenter.nl/studies.
Zwangerschapgeassocieerde borstkanker
Tijdens de zwangerschap en de jaren na de bevalling is er een verhoogde kans op het ontwikkelen van borstkanker. Sonke: “Waarschijnlijk stimuleren verhoogde hormoonspiegels tijdens de zwangerschap eventueel aanwezige premaligne cellen tot verdere proliferatie. Omdat de borst tijdens de zwangerschap toch al aan vele veranderingen onderhevig is, wordt een verdacht knobbeltje vaak niet onmiddellijk herkend. Artsen en verloskundigen zijn niet altijd voldoende bekend met dit verhoogde risico. Het zijn vaak hele schrijnende verhalen: vrouwen die gedurende een groot deel van de zwangerschap iets voelen en uiteindelijk wel degelijk borstkanker blijken te hebben.” Uit studies blijkt bovendien dat zwangerschapgeassocieerde borstkanker een relatief slechte prognose heeft.2
Beschermend effect
“Anderzijds weten we uit grote epidemiologische studies dat voldragen zwangerschappen op de lange termijn bescherming bieden, zeker voor jonge vrouwen”, gaat Sonke verder. “Dat geldt ook voor de daaraan gekoppelde borstvoeding. In Westerse landen zou de borstkankerincidentie meer dan gehalveerd kunnen worden bij een voortplantingspatroon zoals men ziet in ontwikkelingslanden. Belangrijk is wel dat het gaat om voldragen zwangerschappen; een voortijdig afgebroken zwangerschap geeft geen bescherming. Krijgen vrouwen na hun dertigste kinderen dan is het beschermende effect nagenoeg verdwenen.”
De biologie hiervan is nog steeds niet helemaal duidelijk. Mogelijk zorgen de hormonen voor een betere uitrijping van het borstweefsel, waardoor dit op de langere termijn beschermd is tegen het ontstaan van tumorgroei. En dat alleen voldragen zwangerschappen beschermen, komt mogelijk doordat de foetale lever in de laatste maanden van de zwangerschap hormonen produceert die de moeder juist kunnen beschermen.
Effecten op vruchtbaarheid
“Chirurgie en bestraling van de borst hebben geen invloed op de kans om daarna zwanger te raken”, aldus Sonke. Chemotherapie zorgt voor een onderdrukking van de ovariële functie. Bij jonge vrouwen is die onderdrukking veelal tijdelijk: drie tot twaalf maanden na de laatste behandeling herstellen de eierstokken zich meestal weer. Chemotherapie reduceert de biologische leeftijd van de eierstokken met vijf á tien jaar. Dat geldt met name voor het vaak in combinatiebehandelingen toegepaste cyclofosfamide. Voor vrouwen met een kinderwens kan dit dus van groot belang zijn.
Hormoontherapie – in de meeste gevallen tamoxifen – heeft op zich geen negatief effect op de vruchtbaarheid, behalve dat men tijdens die behandeling niet zwanger mag worden, omdat deze stoffen schadelijk zijn voor het embryo. Het komt er dus op neer dat men het krijgen van kinderen (ten minste) vijf jaar moet uitstellen en in die periode vermindert ook de vruchtbaarheid.
Cryopreservatie
Een mogelijkheid om de gevolgen van hormoon- en chemotherapie op te vangen, is het toepassen van vruchtbaarheidsparende cryopreservatiemethoden. De meest kansrijke optie is een ivf-behandeling, waarbij men de verkregen embryo’s kan invriezen voor later gebruik. In 15-20% leidt de terugplaatsing van zo’n embryo tot een zwangerschap. Heeft men geen vaste partner, dan is het invriezen van gestimuleerde eicellen een mogelijkheid, al is de kans op een voldragen zwangerschap kleiner dan bij een ivf-behandeling. Voor beide methoden geldt ter voorbereiding de noodzaak van hormonale stimulatie, wat twee tot drie weken duurt. Indien beide methoden om een of andere reden niet mogelijk zijn, dan biedt het invriezen van een weggenomen stukje eierstok mogelijk een oplossing. Dat weefsel wordt dan later teruggeplaatst en gestimuleerd tot eicelproductie. Deze methode bevindt zich echter nog in een experimenteel stadium. Voor meer informatie, zie www.nnf-info.nl.
Sonke benadrukt dat aan dit soort zaken zo vroeg mogelijk in het zorgtraject aandacht moeten worden gegeven. “Het gebeurt nogal eens dat een patiënt bij mij komt met een duidelijke kinderwens, maar die wel zo snel mogelijk zou moeten starten met chemotherapie. Een vroegtijdige verwijzing naar een gespecialiseerd centrum met ervaring met fertiliteitspreservatietechnieken is dan van groot belang. Maar ook iets simpels als het blijven slikken van orale anticonceptie kan twee tot vier weken tijdwinst geven bij een ivf-traject. De veelgehoorde neiging om jonge borstkankerpatiënten direct te laten stoppen met orale anticonceptie is dan juist contraproductief. “
Onderzoek en behandeling tijdens zwangerschap
‘’MRI-, CT- en PET-scans voeren we tijdens de zwangerschap liever niet uit,” zegt Sonke. “Maar mammo- en echografie zijn geen probleem. Bij onderzoek naar uitzaaiingen in de schildwachtklieren worden licht-radioactieve stofjes en isosulfanblauw toegepast om deze klieren op te sporen, maar alleen het laatste wordt bij zwangerschap echt afgeraden. Operatie tijdens de zwangerschap kan zonder problemen doorgaan, maar bestraling of hormonale therapie moet men niet geven als men weet dat de patiënt zwanger is. Chemotherapie met antracyclines, cyclofosfamide en taxanen kan veelal vanaf het tweede trimester veilig worden gegeven. Trastuzumab is echter niet veilig tijdens de zwangerschap en ook premedicatie als dexamethason kan beter worden vermeden. Belangrijk is ook om de zwangerschapsduur zo min mogelijk te bekorten ten bate van de behandeling en er voor te zorgen dat de zwangere tijdens de bevalling geen beenmergsuppressie heeft. Een geplande inleiding of sectio bij 38 weken is vaak wenselijk. Postpartum kan chemotherapie dan worden voltooid.”
Referenties
1. Azim HA, et al. J Clin Oncol 2013;31:73-9.
2. Azim HA, et al. Cancer Treatm Rev 2012;38:834-42.
Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 1