Een update van de grootste studie naar het effect van PSA-gebaseerde prostaatkankerscreening toont een verdere afname van de sterfte aan prostaatkanker. Daarnaast daalt het number needed to diagnose met een toename van de follow-up. Dat meldde hoofdonderzoeker Jonas Hugosson (Sahlgrenska University Hospital, Gotenburg, Zweden) tijdens het 29e EAU-congres in Stockholm.
De European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) startte in 1993 in Rotterdam en Antwerpen. Nadien hebben centra in zes andere Europese landen zich aangesloten. Hierdoor is uiteindelijk de grootste studie naar het effect van PSA-gebaseerde prostaatkankerscreening ontstaan met in totaal meer dan 160.000 mannen. Alleen in de centra in Nederland, Zweden en Zwitserland worden momenteel nog mannen gescreend.
In 2012 werd de laatste update van de ERSPC-studie gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.1 Destijds rapporteerden de onderzoekers dat na elf jaar follow-up er een 21% afname was van het risico op sterfte aan prostaatkanker. De risicoreductie was 29% wanneer rekening werd gehouden met non-compliance. Wel moest een relatief groot aantal mannen – 979 – worden gescreend om één sterfgeval te voorkomen.
Number needed to diagnose
Hugosson, sinds vorig jaar hoofdonderzoeker van de ERSPC, presenteerde in Stockholm gegevens met een follow-up van dertien jaar die binnenkort gepubliceerd zullen worden. Uit de resultaten bleek dat, zoals verwacht, in de loop van de tijd het verschil in het voorkomen van prostaatkanker tussen beide groepen afneemt. Na de eerste negen jaar van de studie was het relatieve risico in de controlegroep ten opzichte van de gescreende groep 1,91, na elf jaar was dit 1,66 en na dertien jaar 1,57. “Maar we hebben nog steeds een 57% hogere incidentie van prostaatkanker in de gescreende groep ten opzichte van de niet-gescreende groep”, aldus Hugosson.
Wat betreft de sterfte aan prostaatkanker neemt het absolute verschil nog steeds toe tussen beide groepen, meldde Hugosson. “Dit was na negen jaar 0,06 (0,31 per 1.000 persoonsjaren in de screeninggroep en 0,37 in de controlegroep), en liep na elf jaar op tot 0,10 en na dertien jaar tot 0,11 (0,43 in de gescreende versus 0,54 in de controlegroep), dat wil zeggen 1,28 per 1.000 mannen. “Dit is een klein verschil, maar dit wijst wel op eenzelfde richting van het effect.” Het verschil in het relatieve risico op overlijden aan prostaatkanker was min of meer stabiel ten opzichte van de eerdere update; 0,85 na negen jaar en 0,78 en 0,79 na elf en dertien jaar. “Deze cijfers betreffen echter de intention-to-treatanalyse”, vertelde Hugosson, “als enkel wordt gekeken naar daadwerkelijk deelnemende mannen, zien we dat er een reductie is van 27% na dertien jaar.”
Met de langere follow-up is ook het aantal mannen dat gescreend moet worden om één sterfgeval te voorkomen gedaald. Na elf jaar was dit aantal 979, maar na dertien jaar 781. Het number needed to diagnose daalde overeenkomstig van respectievelijk 35 naar 27. Op de totale mortaliteit werd net als in de eerdere update geen effect gezien, maar de studie was hiervoor ook niet voldoende groot van opzet, merkte Hugosson op.
Duur en intensiteit
Tijdens zijn presentatie benadrukte de onderzoeker dat er aanzienlijke verschillen bestaan in de effectiviteit van de screening in de verschillende deelnemende centra. Zo wordt in Zweden en Nederland een relatieve vermindering van het risico op prostaatkankersterfte gezien van 38 en 33% maar is deze in Finland slechts 9%. De verschillen worden mogelijk veroorzaakt door de verschillende duur van de screeningprogramma’s en door verschillen in de intensiteit hiervan, stelde de Zweed. Hij wees daarbij onder meer op een mediane duur van de screening van vier jaar in Finland en van tien en acht jaar in Zweden en Nederland. Daarnaast verschilt bijvoorbeeld het aantal patiënten waarbij een biopt was genomen; 14% in Finland versus 35% in Nederland. “Het lijkt alsof de intensiteit van screening sterk gerelateerd is aan het effect op mortaliteit als gevolg van prostaatkanker.”
Ten slotte refereerde Hugosson naar een update van de Zweedse tak van de ERSPC-studie, die eerder tijdens het EUA-congres door hem gepresenteerd was (abstract 848). In deze deelstudie is er inmiddels achttien jaar follow-up. De gegevens toonden onder meer dat een vermindering van het risico op sterfte aan prostaatkanker vooral aanwezig is bij patiënten die jonger dan zestig jaar waren bij aanvang van de screening. “Er was slechts een klein effect bij de patiënten die boven de leeftijd van zestig startten met PSA-screening”, aldus Hugosson. Hij vermeldde verder dat de gegevens ook aanwijzingen voor het bestaan van overdiagnose bevatten. “Een aantal van de via screening gevonden tumoren zal zich nooit ontwikkelen tot klinisch relevante tumoren.”
Referentie
1. Schröder F, et al. N Eng J Med 2012;366:981-90.
Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist
Commentaar prof. dr. H.J. de Koning, arts-epidemioloog, Erasmus MC, Rotterdam
“The most important study for men’s health in history”, zo verwoordde de The New York Times de Europese (ERSPC) studie, toen deze in 2009 voor het eerst het gunstige effect van PSA-screening aantoonde in The New England Journal of Medicine: een 29% reductie in prostaatkankersterfte voor gescreende mannen, met een relatief simpele bloedtest. Op dat moment wisten we ook dat er relatief veel prostaatkanker was vastgesteld in de screenings- ten opzichte van de controlearm; een minimale voorwaarde om effectief te kunnen zijn, maar tegelijkertijd met het grote gevaar ook veel prostaatkankers te ontdekken, waar de man in zijn verdere leven anders geen last van had gehad. In hetzelfde nummer van de N Eng J Med verscheen toen ook de Amerikaanse PLCO-studie, veel kleiner weliswaar, maar die geen effect op de sterfte liet zien. Voor veel clinici, huisartsen en beleidsmakers, die niet de tijd of de mogelijkheid hebben zich in de details te verdiepen, was daarmee een grote onduidelijkheid geschapen.
Inmiddels zijn we echter veel verder gekomen. Nu met een vier jaar langere follow-up van de studie tot dertien jaar na randomisatie, blijkt de relatieve prostaatkankersterftereductie nog steeds significant aangetoond, blijkt uiteraard de absolute prostaatkankersterftereductie groter te zijn geworden, en zoals verwacht, de mate van overdiagnostiek minder te zijn. In het begin van een screeningsstudie worden eerst (bij een goede test) veel vroegere tumoren ontdekt; dat geeft een tijdelijke verhoging van de incidentie, en wordt vaak gepercipieerd als een grote mate van overdiagnostiek. Met de duur van de studie zullen echter pas de (anders zonder screening) klinisch vastgestelde prostaatkankers worden voorkomen, die namelijk al eerder door de screening zijn vastgesteld. Pas bij voldoende lange follow-up kan goed worden ingeschat hoe het met de nadelen van screening, zoals overdiagnostiek en overbehandeling echt zit. Deze dertien jaar follow-up toont dat al duidelijk aan. We lieten zien dat uiteindelijk ongeveer slechts 100 mannen moeten worden gescreend om één sterfgeval te voorkomen, en vijf mannen moeten worden gedetecteerd om een sterfgeval te voorkomen.1 We hebben inmiddels ook aangetoond dat een man die niet meer aan prostaatkanker overlijdt meer dan acht levensjaren wint, waaronder meer dan 6,5 gezonde levensjaren.
Er zijn ook meer dan voldoende redenen waarom de PLCO-studie geen effect heeft kunnen aantonen: de studie had onvoldoende power (te weinig deelnemers, te weinig sterfgevallen als gevolg van selectie van deelnemers, te veel reeds gescreenden bij aanvang), heel veel screeningen in de controlearm en heel weinig biopsieën bij mannen in de screeningsarm met een verhoogde PSA-bloedwaarde.
Tegelijkertijd ontstaat er voldoende bewijs om een deel van de vroeg vastgestelde prostaatkankers niet meteen te gaan behandelen (active surveillance), omdat ze inderdaad te weinig agressief zijn om directe behandeling te rechtvaardigen. We denken dan ook dat we dit jaar de empirische cyclus kunnen sluiten. Binnenkort zullen we rapporteren over de kosten-effectiviteit, waarbij alle gunstige en ongunstige effecten worden meegenomen, inclusief de benodigde kosten en eventuele besparingen. We zijn overtuigd dat dan een ‘wijs, beperkt’ screeningsprogramma van PSA-tests heel dichtbij komt; 25 jaar na de start van deze historisch belangrijke ERSPC-studie.
Referentie
1. Heijnsdijk EA, et al. N Eng J Med 2012;367:595-605.
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 3