Corticosteroïden worden bij het gemetastaseerde castratieresistente prostaatcarcinoom voorgeschreven als aanvulling op zowel chemotherapie als secundaire hormonale therapie. Zo is abirateron geregistreerd in combinatie met prednison.1 Daarnaast is het exacte werkingsmechanisme van corticosteroïden bij gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom nog niet geheel opgehelderd. De positieve effecten van deze ondersteuning zijn echter in klinische studies beschreven, waarbij de nadelen van de combinatie te ondervangen waren.2,3
De afgelopen jaren is het aantal therapeutische mogelijkheden voor patiënten met gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom (mCRPC) toegenomen. Chemotherapie (docetaxel, cabazitaxel) en secundaire hormonale therapie (abirateron, enzalutamide) behoren tot de mogelijkheden.4,5 Docetaxel is de eerste keuze voor symptomatische patiënten bij wie metastases optreden en de ziekte castratieresistent wordt.4,5 Patiënten waarbij docetaxel niet aanslaat, kunnen overstappen op abirateron, cabazitaxel of enzalutamide. Asymptomatische of licht symptomatische patiënten, voor wie chemotherapie nog niet klinisch geïndiceerd is, kunnen ook direct starten met abirateron.1,4,5 De hier genoemde middelen voor mCRPC worden vaak gegeven in combinatie met corticosteroïden ter ondersteuning van de therapie en om bijwerkingen te beperken.
Corticosteroïden ter ondersteuning van de therapie
Chemotherapie is geassocieerd met bijwerkingen zoals misselijkheid, overgeven, oedeem en overgevoeligheidsreacties. De ontstekingsremmende eigenschappen van corticosteroïden hebben een positief effect op het algehele welbevinden van de patiënt die chemotherapie gebruikt.3 Secundaire hormoontherapie, zoals abirateron, is gebaseerd op het ingrijpen op de androgeenbiosyntheseroutes. Het middel remt CYP17 wat resulteert in het onderdrukken van de testosteronproductie. Inhibitie van CYP17 kan ook leiden tot afname van cortisol en door compensatie in het lichaam tevens tot een toename van mineralocorticoïden. Dit kan aanleiding geven tot symptomen zoals hypokaliëmie, hypertensie en oedeem. De begeleidende inzet van prednison ondervangt deze symptomen doordat dit het tekort aan cortisol aanvult, daarmee een remmend effect heeft op de aanmaak van ACTH door de hypofyse (zie Figuur 1) en er daardoor geen of minder toename is van mineralocorticoïden.
Positieve effecten van corticosteroïden bij (prostaat)kanker
Het positieve effect van prednison als aanvulling op chemotherapie bij mCRPC is in klinische studies aangetoond voor verschillende bijwerkingen. Grunberg laat in een literatuuranalyse van een groot aantal studies zien dat misselijkheid en overgeven significant afnemen bij verschillende combinaties van chemotherapie en corticosteroïden.6 Een lage dosis prednison heeft een gunstig effect op pijn bij sommige mCRPC-patiënten wat bijdraagt aan een verbetering van de kwaliteit van leven voor deze patiënten.7Daarnaast zijn ook effecten van corticosteroïden aangetoond op daling van het prostaatspecifieke antigeen (PSA).7,8,9,10Een mogelijke verklaring hiervoor is dat corticosteroïden een daling van de androgeenproductie kunnen initiëren bij mCRPC.2,5,7 Hoewel het exacte werkingsmechanisme van corticosteroïden bij mCRPC nog niet geheel duidelijk is, zijn er inmiddels in verschillende studies positieve effecten van deze ondersteunende rol aangetoond. Daarnaast zijn de nadelen van de combinatie controleerbaar.2,3
Bijwerkingen
In theorie zouden corticosteroïden door immunosuppressieve mechanismen kunnen interfereren met de effecten van chemotherapie. Dit is echter tot nu toe niet aangetoond in klinische studies. Bijwerkingen van corticoïdgebruik hangen samen met de doses waaraan een patiënt wordt blootgesteld, waarbij de dagelijkse dosis en de totale duur van de behandeling van belang zijn. De onderhoudsdosis prednis(ol)on die aan mCRPC-patiënten wordt toegediend kan worden beschouwd als een lage dosis.11 Dat neemt niet weg dat een aantal bijwerkingen bij de mCRPC-behandeling wordt gerelateerd aan corticoïdgebruik. De meest genoemde bijwerkingen in de abirateron- en chemotherapiestudies gerelateerd aan een lage dosis corticosteroïden zijn hyperglykemie, infecties, gewichtstoename, oedeem en insomnia. In deze studies worden de toxische effecten van corticosteroïdgebruik echter omschreven als beperkt.2 Bij langdurig gebruik neemt de kans op osteoporose en -necrose toe. Dit kan verminderd worden met calcium, vitamine D en bisfosfonaten.2 Daarnaast is het belangrijk om bij het stopzetten van de behandeling de dosering langzaam af te bouwen, zodat de lichaamseigen cortisolmachinerie de balans kan herstellen en zo steroïdontrekkingsverschijnselen worden voorkomen.2
Conclusie
Bij mCRPC is een duidelijke rol weggelegd voor een lage dosis corticosteroïden als aanvullende behandeling en ter voorkoming van bijwerkingen van abirateron. Naast het mogelijk ingrijpen op de androgeenproductie worden corticosteroïden ingezet als ondersteunende therapie en is de positieve invloed op factoren die de kwaliteit van leven van deze kwetsbare patiënten beïnvloeden van belang.2,5,7
Referenties
1. SmPC Zytiga, 16 januari 2014.
2. Dorff TB, et al. Ann Oncol 2013;24:31-8.
3. Wooldridge JE, et al. Oncology 2001;15:225-34.
4. Heidenreich A, et al. Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology 2013.
5. Horwich A, et al. Ann Oncol 2013;24 Suppl 6:vi106-14.
6. Grunberg SM. Ann Oncol 2007;18:233-40.
7. Tannock IF, et al. J Clin Oncol 1989;7:590-7.
8. Sartor O, et al. Urology 1998;52:252-6.
9. Morioka M, et al. Urol Int 2002;68:10-5.
10. Storlie JA, et al. Cancer 1995;76:96-100.
11. Esteban NV, et al. Steroids 1990;55:152-8.
Dr. N.R. Koopen, wetenschapsjournalist, in opdracht van Janssen-Cilag B.V.
PHNL/ZYT/1113/0003
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 3