Meetbaarheid van goede kwaliteit in oncologische zorg

15-06-2015

“De oncologische zorg in Nederland is van een hoog niveau, maar het moet en kan altijd beter. De manier waarop we die verbeteringen willen bereiken echter ook.” Zo leidde prof. dr. Valery Lemmens, epidemioloog en hoofd afdeling Onderzoek van het Integraal Kankercentrum Nederland, op 5 juni jl. zijn inaugurele rede in behorend bij het aanvaarden van de bijzondere leerstoel Kankersurveillance binnen de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC. Met zijn oratie getiteld ‘De kankerzorg in Nederland: ‘Doing better, feeling worse’ liet hij aan de hand van verschillende voorbeelden zien dat een toenemende registratie in de zorg niet per definitie leidt tot een betere kwaliteit van die zorg.

Lemmens begon zijn oratie met enkele belangrijke ontwikkelingen op het gebied van de incidentie van kanker. Het aantal mensen dat de afgelopen decennia kanker ontwikkelde is enorm gestegen. In Nederland is kanker inmiddels doodsoorzaak nummer 1. Dikkedarmkanker was vorig jaar de meest voorkomende vorm. Lemmens legde uit dat dit onder andere te maken heeft met de invoering van het bevolkingsonderzoek in 2014. “Of de sterfte aan dikkedarmkanker uiteindelijk zal dalen, moet natuurlijk worden geëvalueerd”, concludeerde Lemmens.
Hij identificeerde daarnaast een aantal opvallende trends in de kankerincidentie van Nederland. De stijging van zaadbalkanker, bijvoorbeeld, waarvan de oorzaak onduidelijk is. Of de afname in incidentie van het adenocarcinoom van de slokdarm bij mannen. “Deze daling is in overeenstemming met bepaalde rapporten die laten zien dat de obesitasepidemie over zijn hoogtepunt heen is. Of dit al kan hebben geleid tot een incidentiedaling van slokdarmkanker lijkt niet helemaal voor de hand liggend, gezien de vele jaren die er normaalgesproken liggen tussen blootstelling aan een risicofactor en het optreden van kanker”, stelde Lemmens. Hij gaf daarbij aan dat het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) de komende jaren onderzoek gaat doen naar verklaringen voor deze trends in het voorkomen van kanker.
Internationaal gaat het IKNL met de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg (MGZ) samenwerken met andere Europese kankerregistraties om onderzoek te doen naar de verschillen in incidentie van kanker tussen Europese landen. Lemmens: “Vaak zijn verschillen wel te verklaren door bijvoorbeeld variatie in blootstelling aan bepaalde risicofactoren, maar af en toe tasten we nog volkomen in het duister waarom bepaalde kankersoorten in sommige landen vaker voorkomen dan in andere.”

Dure geneesmiddelen
De overleving van kanker in Nederland is de afgelopen decennia behoorlijk toegenomen. Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van opsporing, diagnostiek en behandeling droegen hieraan bij. Wat betreft de behandeling is het aantal mensen dat de afgelopen 25 jaar met chemotherapie is behandeld, gestegen met 400%. Dit is deels te verklaren door het toenemende aantal patiënten, maar ook doordat chemotherapie bij steeds meer vormen en stadia van kanker gegeven kan worden. Lemmens noemde het op de markt komen van dure geneesmiddelen, als doelgerichte therapieën en immunotherapie, een uiterst belangrijke ontwikkeling. Deze middelen hebben geleid tot een betere overleving. De kanttekening die hij plaatste was dat de meeste vormen van systemische therapie een mediane overlevingswinst geven die af te lezen is in maanden in plaats van jaren. “Daarnaast is het nog steeds zo dat niet alle patiënten baat hebben bij de behandeling en dat deze gepaard kan gaan met ernstige bijwerkingen”, ging Lemmens verder. Daarom worden aan biobanking gekoppelde patiëntregistraties, waarbij genetische kenmerken van patiënten gekoppeld worden aan de behandeling en de uitkomst daarvan, steeds belangrijker. Voorbeelden hiervan zijn het landelijk cohort CRC-patiënten, het POCOP-register voor patiënten met maag- en slokdarmkanker en PACAP, het register voor alvleesklierkankerpatiënten. “Door middel van effectievere diagnostiek, gekoppeld aan real life data kan de effectiviteit van een behandeling, zoals met dure geneesmiddelen, vergroot worden. Uiteindelijk zullen deze middelen minder op het budget van de gezondheidszorg drukken”, voorspelde Lemmens.
In zijn oratie ging Lemmens tevens in op de enorme variatie tussen ziekenhuizen als het gaat om het inzetten van systemische therapie: verschillen wat betreft de inzet van specifieke middelen, combinaties, volgorde en doseringen. Deze variatie heeft natuurlijk te maken met patiëntkarakteristieken en -voorkeuren, maar na correctie hiervoor blijven de verschillen bestaan. “Dit betekent dat de behandeling van de patiënt samenhangt met de plaats of regio waar hij wordt behandeld”, concludeerde Lemmens. Volgens hem zal het ruimer beschikbaar komen van adequate gegevens over de effectiviteit en inzet van systemische behandelingen bijdragen aan het terugbrengen van deze ongewenste variatie.

Concentratie
Een onderwerp dat in relatie met kwaliteitsverbetering veel aandacht heeft gekregen, is het concentreren van laag-volume hoog-complexe-ingrepen. Deze concentratie leidde niet alleen tot een enorme daling in sterfte na de operatie (voor alvleesklierkanker van maar liefst 24% voor concentratie naar 4% na concentratie), maar ook voor een toename van de langetermijnsoverleving. “Voor de relatie tussen hoog-volume-ingrepen en overleving is echter weinig wetenschappelijke onderbouwing voor volumenormen”, aldus Lemmens.
Lemmens stelde daarbij dat steeds minder ziekenhuizen complexe laag-volume-ingrepen uitvoeren, maar dat patiënten die daarvoor in aanmerking komen nog wel in ieder ziekenhuis gediagnosticeerd kunnen worden. Lemmens: “Momenteel lijkt de diagnostiek en besluitvorming met betrekking tot doorverwijzing niet in alle ziekenhuizen van gelijke kwaliteit.” Dit benadrukt volgens hem het grote belang om bij de kwaliteitsregistraties uit te gaan van het hele ziekte- en behandeltraject in plaats van te focussen op een klein deel van het behandeltraject. “De patiënt dient gevolgd te worden in de tijd: tot genezing, het optreden van recidieven, late effecten van de behandeling en overlijden. Dat is vanaf dit jaar de insteek van de Nederlandse Kankerregistratie”, aldus Lemmens. Hij vervolgde: “De drang om de kwaliteit van zorg te meten, gaat gepaard met een alsmaar stijgende registratielast. Daarom gaan IKNL en de afdeling MGZ in het kader van de leerstoel Kankersurveillance de komende jaren evalueren of deze registratielast heeft bijgedragen aan betere zorg.” Lemmens besloot: “Een aanpak waarbij de patiënt zijn of haar hele ziektebeloop centraal staat, waarbij alle partijen kunnen leren van best practices op basis van effectieve en onafhankelijke registratie zal ervoor zorgen dat we de komende jaren het niet alleen beter gaan doen, maar ons ook beter gaan voelen.”

Drs. B.D. Hagenaars, medical writer

Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 4