Patiënten met multipel myeloom lopen een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie, met name als zij behandeld worden met chemotherapie in combinatie met hoge dosis dexamethason. Internist-hematoloog drs. Esther de Waal (UMC Groningen) onderzocht in een retrospectieve studie de relatie tussen veneuze trombo-embolie, profylaxe en MM-behandeling. Op het Dutch Hematology Congress presenteerde zij de resultaten en kwam zij met een aantal adviezen omtrent de tromboprofylactische behandeling van veneuze trombo-embolie.
Ter voorkoming van veneuze trombo-embolie (VTE) zouden volgens de richtlijnen uit 2012 patiënten met multipel myeloom (MM) behandeld met een immunomodulatoire drug (IMID), profylactisch met aspirine moeten worden behandeld. Als tromboprofylaxe voor patiënten met een verhoogd risico op VTE, zoals na een eerdere trombose of behandeling met hoge dosis dexamethason, wordt laagmoleculair-gewicht heparine (LMWH) voorgeschreven.
Om de daadwerkelijke incidentie van VTE bij MM-patiënten te bepalen, initieerden De Waal en collegae een retrospectieve cohortstudie.1 In deze studie werden in totaal 246 patiënten met een nieuw gediagnoseerd MM, een gemiddelde leeftijd van 60 jaar en een mediane follow-up van 760 dagen gescreend voor VTE. De patiënten werden behandeld met verschillende therapieën, waardoor het mogelijk was om het effect van behandeling op het ontstaan van VTE te bestuderen. Deze therapieën bestonden onder andere uit autologe stamceltransplantatie (~70% van de patiënten), IMID’s zoals thalidomide (58%), proteasoomremmers zoals bortezomib (19%) en VAD (17%). Van deze patiënten werd 35% profylactisch behandeld met aspirine, 16% met LMWH, 14% met vitamine K-antagonisten, 30% kreeg geen tromboprofylaxe en van 10% ontbrak deze informatie.
Risicofactoren
De incidentie van VTE bleek in dit cohort vrij hoog te zijn: 19%, gemiddeld 39 dagen na de start van de MM-behandeling. De incidentie was niet gecorreleerd met het type therapie: 20% in de IMID’s-groep, 15% in de groep behandeld met proteasoomremmers en 19% in de VAD-groep. Wel was het risico op VTE hoger na een inductiebehandeling voor autologe stamceltransplantatie dan zonder transplantatie (25 versus 6%; p=0,001) en bij jonge (≤65 jaar oud) ten opzichte van oudere patiënten (>65 jaar; 25 versus 12%; p=0,013). Tevens was er een trend te zien dat stadium II/III-MM-patiënten een hoger risico op VTE hadden dan stadium I-MM-patiënten (26 versus 11%; p=0,07). Comorbiditeiten verhoogden het risico op VTE echter niet. Ook was er geen correlatie tussen VTE-incidentie en de meeste profylactische behandelingen: 24% in de groep patiënten behandeld met aspirine, 21% in de LMWH-groep en 19% in de onbehandelde groep. Grote uitzondering vormde de groep patiënten behandeld met vitamine K-antagonisten: zij lieten een incidentie van slechts 5% zien.
Advies
“Onze conclusie is dat het risico op VTE bij MM-patiënten onacceptabel hoog is”, verkondigde De Waal. ”Wij zouden artsen dan ook willen adviseren om per patiënt goed naar het aantal risicofactoren te kijken en bij meer dan één risicofactor een hoge (dubbele) dosis LMWH voor te schrijven. Een alternatieve profylaxe zou een vitamine K-antagonist kunnen zijn. Tevens valt op dat bij 15% van de patiënten behandeld met proteasoomremmers VTE wordt geconstateerd terwijl deze groep standaard geen tromboprofylactische behandeling krijgt. Met betrekking tot deze groep raden we de behandelend arts aan om minimaal een profylactische behandeling te overwegen.”
Tijdens de aansluitende discussie werden kritische vragen gesteld ten aanzien van de adviezen van De Waal en collegae. Zo viel bijvoorbeeld op dat er geen verschil in VTE-incidentie was tussen de patiënten behandeld met aspirine en diegenen behandeld met LMWH. Waarom zou je patiënten dan beter met LMWH-injecties kunnen behandelen dan met aspirine? Des te meer omdat twee Italiaanse publicaties, met een opvallend lage VTE-incidentie, over het algemeen geen verschil tussen aspirine en LMWH laten zien en eerder behandeling met aspirine aanraden.2,3
Ook was het publiek bezorgd dat een hogere dosis LMWH of profylaxe met vitamine K-antagonist tot een verhoogd risico op bloedingen zou kunnen leiden. Vanuit het publiek werd dan ook voorgesteld om de gepresenteerde resultaten eerst met een prospectieve studie te bevestigen. Wel zag moderator prof. dr. Gerard Bos (Maastricht UMC) de hoge VTE-incidentie als een ‘serieus probleem’ en stelde hij aan De Waal voor om de resultaten en adviezen met de MM-Werkgroep van de HOVON te bespreken.
Referenties
1. De Waal EG, et al. DHC 2014 (abstr).
2. Palumbo A, et al. J Clin Oncol 2011;29:986-93.
3. Larocca A, et al. Blood 2012;119:933-9.
Dr. R. van der Voort, wetenschapscorrespondent
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 2