“In de oncologie ontstaat een groot probleem door de detectie van vroege tumorstadia die met beeldvorming opgespoord worden, maar waarvan het beloop en beleid niet altijd duidelijk zijn”, aldus prof. dr. Mathias Prokop, radioloog in het Radboudumc te Nijmegen. Voorbeelden zijn ductaal carcinoma in situ in de borst, laaggradige prostaatcarcinomen, kleine solide nierlaesies en ground-glass opacities in de longen. Prokop biedt enkele handvatten om onderscheid te kunnen maken tussen indolente en maligne ground-glass opacities.
Ground-glass opacities (GGO’s) kunnen veroorzaakt worden door benigne processen, zoals infecties of focale fibrose, maar kunnen ook een uiting zijn van longkanker in een vroeg, weinig of niet-invasief stadium. Zulke tumoren groeien in het interstitium van de longen rondom de alveoli. Ze worden vaker gezien bij vrouwen en op jongere leeftijd in vergelijking met de klassieke longtumoren. De oorzaken ervan zijn onbekend. Doordat GGO’s meer weefsel per volume bevatten dan het gezonde longweefsel, zijn ze denser, wat als een focus van matglasdensiteit (ground-glass) op een CT-scan zichtbaar is. GGO’s zijn meestal incidentalomen die bij toeval worden gedetecteerd, bijvoorbeeld bij iemand met verdenking op longembolie, en veroorzaken zelf nooit symptomen.
Persisterend of fluctuerend
Over de gewenste follow-up van GGO’s zijn, onder andere door de Fleischner Society, enkele jaren geleden richtlijnen opgesteld.1 “Die richtlijn is zeer conservatief”, reageert Prokop. “Op basis van onze ervaring van de Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON), maar ook van andere studies, is het overdreven om een GGO al na drie maanden opnieuw te controleren. Na drie maanden zie je meestal nog helemaal geen veranderingen. Wij vinden een herbeoordeling na een jaar voldoende, omdat deze laesies heel langzaam groeien.”
Het beloop van een GGO een jaar later vormt een belangrijke indicator voor de oorzaak en dus over het verdere beleid. Een GGO die kleiner wordt of verdwijnt, wijst op een infectiehaard of ontstekingsreactie als oorzaak. Persisterende GGO’s zijn in meer dan 50% van de gevallen voorstadia van adenocarcinomen. Ze kunnen echter ook benigne zijn, zoals littekenweefsel of een zeldzame interstitiële longaandoening. “Persisterende GGO’s groeien meestal zeer langzaam”, voegt Prokop toe. “Maar als je lang genoeg wacht, wordt een deel waarschijnlijk wel een tumor waar iemand aan kan doodgaan.”
Een goede voorspeller voor maligniteit is het optreden van een solide component in een GGO. Dat is een teken dat een GGO overgaat van een precursorstadium naar een daadwerkelijk adenocarcinoom, dat ofwel minimaal invasief, ofwel invasief is. Het is volgens Prokop zinvol om GGO’s waarin een solide component ontstaat, zogenoemde part-solid nodules, te verwijderen. “Als je die vroege carcinomen reseceert, is er een 100% overleving. Dan is de patiënt ervan af, tenzij een nieuwe GGO ontstaat. Mensen met GGO’s hebben wel een groter risico om op andere plekken in de long een nieuwe GGO of primaire tumor te ontwikkelen.” Hij acht het echter zeer onwaarschijnlijk dat dit metastasen zijn.
Wel of geen wigresectie
Op het moment dat op de controlescan een gegroeide GGO gevonden wordt, adviseert Prokop om geen biopt te nemen. “Een biopt is te onzeker, omdat het een grote kans op sampling error heeft. Je weet dus niet zeker of je de plek van het carcinoom te pakken hebt. De enige manier is eruit halen. Daarvoor is in de meeste gevallen een wigresectie voldoende. Er hoeft dus geen lobectomie gedaan te worden, tenzij het een GGO met een substantiële solide component betreft, waardoor de kans op recidivering groter is.”
“Uit onderzoek blijkt dat de meerderheid van de patiënten ook na vijf tot zes jaar nog geen significant grote tumor hebben”, laat Prokop weten. “GGO’s groeien dusdanig langzaam dat ze zelden problemen opleveren. Een GGO heeft naar schatting minimaal vijf jaar, maar waarschijnlijk duidelijk langer nodig om overlijden te veroorzaken. Je moet een GGO er dus alleen uithalen bij mensen met een relatief hoge levensverwachting. Als iemand op relatief hoge leeftijd een GGO heeft, dan kan een expectatief beleid onder controle zinvol zijn, omdat de kans op overlijden door de GGO bij mensen met een korte levensverwachting zeer klein is.”
Er is overigens geen gecontroleerde studie gedaan naar de vraag wat de invloed op de prognose is van het moment waarop bij een gegroeide GGO besloten wordt tot een expectatief beleid of een wigresectie. Prokop illustreert het mogelijk slechte beloop van een GGO aan de hand van een casusbeschrijving. Een 50-jarige patiënt met een duidelijk gegroeide GGO werd op meerdere momenten niet behandeld, in eerste instantie omdat hij een lymfoom ontwikkelde, en in tweede instantie als wens van de patiënt om de behandeling tijdelijk uit te stellen. Vervolgens was het te laat en waren metastasen ontstaan.
Take home message
Door het grootschaliger gebruik van beeldvorming, zowel in de kliniek als voor screeningsdoeleinden, en door de verbeterde detectiecapaciteiten van de nieuwe scan- en analysemethoden komen tegenwoordig steeds meer laesies aan het licht. Deze afwijkingen variëren van indolente noduli die heel langzaam groeien en waaraan niets gedaan hoeft te worden, tot aan snelgroeiende laesies, die tot het overlijden van de patiënt kunnen leiden. Momenteel is echter nog niet goed mogelijk om op de eerste scan te bepalen tot welke categorie een bepaalde laesie, zoals een GGO, behoort.
Prokop heeft hierover een duidelijke take home message voor de oncoloog: “Een GGO kan een voorstadium van kwaadaardige longtumor zijn. Die patiënten hebben een follow-up nodig, om het natuurlijke beloop van de tumor te analyseren. Als die tumor sterk groeit, moet die eruit. Als die tumor stabiel blijft, mag die blijven zitten.”
Referentie
1. MacMahon H, et al. Radiology 2005;237:395-400.
Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
