Door de komst van nieuwe behandelingen is de prognose bij patiënten met vroeg-stadium of gevorderd maagcarcinoom de afgelopen jaren verbeterd. Wel dient bij gevorderd maagcarcinoom de optimale eerstelijnsbehandeling uitgekristalliseerd te worden en is er grote behoefte aan nieuwe, effectievere behandelopties. Internist-oncologen dr. Marije Slingerland (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) en dr. Arjan Verschoor (Reinier de Graaf Gasthuis, Delft) delen hun visie op de huidige behandelopties.
Door een betere hygiëne, en daardoor minder infecties met de maagkankergeassocieerde bacterie Helicobacter pylori, is de incidentie van maagcarcinoom in Nederland sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw gedaald tot ongeveer 1.100 in 2021.1,2 Bij eerste diagnose heeft 14%, 18%, 17% en 52% van de patiënten maagcarcinoom van respectievelijk stadium I, II, III of IV. Rond de 60% van de patiënten is man en 80% is ouder dan 60 jaar. “Ongeveer 95% van de maagcarcinomen betreft adenocarcinomen. Daarnaast wordt er een aantal zeldzame maagtumoren onderscheiden, waaronder sarcomen, neuro-endocriene tumoren en plaveiselcelcarcinomen”, aldus Marije Slingerland.
Naast een H. Pylori-infectie zijn er verschillende andere risicofactoren geassocieerd met het ontstaan van maagcarcinoom.2 “Veel van deze risicofactoren hebben te maken met leefstijl, zoals roken, alcoholgebruik en een hoge zoutinname. Daarnaast is er een aantal zeldzame erfelijke risicofactoren. Zo hebben mensen met een CDH1-kiembaanmutatie 70% tot 80% kans om tijdens hun leven maagcarcinoom te ontwikkelen”, vertelt Arjan Verschoor.
Prognose bij maagcarcinoom
De vijfjaars algehele overleving (OS) bij patiënten met stadium I, II, III en IV is respectievelijk 66%, 47%, 18% en 2%.1 Verschoor: “Bij patiënten zonder metastasen op afstand is de overleving de afgelopen jaren verbeterd door de overgang van anthracyclinebevattende perioperatieve chemotherapie naar FLOT (5-FU, leucovorine, oxaliplatine en docetaxel). Toch is de prognose van curatief behandelde patiënten nog steeds matig en die bij patiënten met gemetastaseerde ziekte nog steeds erg slecht.”
Volgens Marije Slingerland kunnen de klachten bij patiënten met maagkanker sterk variëren. “In de beginfase van een maagtumor ervaren patiënten weinig klachten. Op het moment dat ze klachten krijgen, zijn het bijvoorbeeld vermoeidheidsklachten door anemie. Soms gaat dit gepaard met duizeligheidsklachten. We zien ook regelmatig dat mensen afvallen, pijn hebben in de maagstreek, sneller een vol gevoel ervaren als ze wat gegeten hebben en last hebben van misselijkheid. Als de tumor zich in de overgang van de slokdarm naar de maag bevindt, kunnen patiënten ook passageproblemen ervaren.”
Behandeling vroeg-stadium maagcarcinoom
Verschoor vertelt dat patiënten met een klein en goed gedifferentieerd T1-maagcarcinoom in aanmerking komen voor een (partiële) maagresectie dan wel een endoscopische techniek, zoals de endoscopische (sub)mucosale resectie.3 “Hierbij is het uitgangspunt om zoveel mogelijk maagsparend te behandelen als dit mogelijk is.”
Bij patiënten met een resectabel stadium ≥ IB-maagcarcinoom is de standaardbehandeling een resectie met perioperatieve chemotherapie.4
Eerstelijnsbehandeling gevorderd maagcarcinoom
Slingerland vertelt dat er voor de eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd maagcarcinoom een groot aantal systemische therapieën beschikbaar is. “In een publicatie uit 2020 van Dijksterhuis en collega’s wordt beschreven dat er in Nederland maar liefst 45 verschillende regimes gegeven worden.5 Hiervan gebruiken we vooral CapOx, een combinatiebehandeling met capecitabine en oxaliplatine (zie Tabel 1). Een aantal jaren geleden gaven we in de gemetastaseerde setting vaak triplets, maar dat is erg toxisch en weinig effectiever dan doublets, dus daar zijn we op teruggekomen. Het geven van doublets biedt bovendien meer mogelijkheden in de tweede lijn.”
Verder worden patiënten met HER2-positief maagcarcinoom standaard behandeld met CapOx plus trastuzumab en is nivolumab in combinatie met fluoropyrimidine- en platinabevattende chemotherapie geregistreerd en recentelijk goedgekeurd door de commissie BOM als behandeling bij patiënten met HER2-negatief, gevorderd maagcarcinoom en een gecombineerde positieve score (CPS) voor PD-L1 van minimaal vijf.6,7 Slingerland: “Het zal de komende jaren blijken of deze behandeling ook een optie wordt bij patiënten met HER2-positief maagcarcinoom.”
LyRICX-studie
Op de vraag of er in de eerste lijn te veel opties zijn, antwoord Slingerland: “Ik denk dat we niet goed weten waar we goed aan doen. Dat maakt het lastig. Je zou daar graag één lijn in willen hebben, in ieder geval binnen Nederland, maar ook binnen Europa en daarbuiten.”
Om inzicht te krijgen in de optimale doublettherapie in de eerste lijn werd in Nederland de LyRICX-studie gestart. Slingerland: “Dit is een onderzoekergeïnitieerde, gerandomiseerde fase 2-studie naar de uitkomst van drie doubletschema’s: CapOx, CapCar (capecitabine en carboplatine) en F-Naliri (5FU, folinezuur en liposomaal irinotecan) bij patiënten met gemetastaseerd of niet-operabel maagcarcinoom. Daarnaast is recentelijk een amendement goedgekeurd om patiënten met een PD-L1 CPS van vijf of hoger te kunnen behandelen met nivolumab in combinatie met CapOx of CapCar. De studie bepaalt een gecombineerde uitkomstmaat van effectiviteit en toxiciteit. Dus die kijkt bijvoorbeeld ook naar de neuropathie, wat de studie zo interessant maakt.”
Laterelijnsbehandeling gevorderd maagcarcinoom
Wereldwijd is ramucirumab plus paclitaxel al jaren de standaard tweedelijnsbehandeling bij patiënten met gevorderd maagcarcinoom (zie Tabel 1).3 “Althans, als je niet al in de eerste lijn een taxaanbevattende behandeling gegeven hebt. Daarom moet je goed nadenken wat je in welke lijn geeft”, aldus Slingerland. Verschoor vult aan: “Tot nu toe hebben andere studies naar de tweedelijnsbehandeling geen positieve resultaten opgeleverd. Het aantal opties is dus zeer beperkt, niet alleen in de tweede lijn, maar ook in de derde lijn, waar behandeling met trifluridine/tipiracil de enige geregistreerde optie is (zie Tabel 1).”
Een groot deel van de patiënten wordt in de tweede of latere lijn echter helemaal niet meer behandeld. Verschoor: “In Nederland zijn we erg gericht op de kwaliteit van leven. We zien dat veel patiënten in de latere behandellijnen conditioneel achteruitgaan en ook in slechte conditie zijn op het moment dat we aan de tweedelijnsbehandeling willen beginnen. Vaak verkiest men dan kwaliteit van leven boven een behandeling die geassocieerd is met toxiciteit en beperkte overlevingswinst. Wel is er in Nederland een aantal initiatieven waarbij men onderzoekt of bijvoorbeeld leefstijlinterventies de conditie van de patiënt op pijl kan houden gedurende de behandeling. Je kunt je voorstellen dat patiënten in een betere conditie zijn wanneer ze meedoen aan bewegingsprogramma’s of adviezen krijgen om door middel van dieet op gewicht te blijven. Hierdoor zullen ze ook eerder geneigd zijn om aan een tweedelijnsbehandeling te beginnen.”
Klik hier voor de meest voorkomende bijwerkingen van Cyramza (ramucirumab) en de verkorte samenvatting van de productkenmerken.
Referenties
1. Incidentie en prognose bij maagcarcinoom. Te raadplegen via https://dw250ad2fwsz1.cloudfront.net/962a1cfe-f9f4-4134-8c11-1f2de1c4386d/07ec4fad-a938-42ed-bc28-afcc2294f5bc/07ec4fad-a938-42ed-bc28-afcc2294f5bc_viewable_rendition__v.pdf
2. Smyth EC, et al. Gastric Cancer Lancet 2020;396:635-48.
3. Richtlijn Maagcarcinoom. Te raadplegen via https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/maagcarcinoom
4. Smyth EC, et al. Ann Oncol 2016;27(suppl 5):v38-v49.
5. Dijksterhuis WP, et al. Int J Cancer 2020;146:1889-901.
6. Samenvatting van de productkenmerken van Opdivo (nivolumab). Te raadplegen via https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/opdivo-epar-product-information_nl.pdf
7. Advies commissie BOM over nivolumab en chemotherapie als eerstelijnsbehandeling van het gemetastaseerd HER2-negatief adenocarcinoom van de maag, gastro-oesofageale overgang of oesofagus. Te raadplegen via https://www.nvmo.org/bom/nivolumab-en-chemotherapie-als-eerstelijnsbehandeling-van-het-gemetastaseerd-her2-negatief-adenocarcinoom-van-de-maag-gastro-oesofageale-overgang-of-oesofagus/?meta
Dr. Robbert van der Voort, medical writer. Deze tekst werd mede mogelijk gemaakt door een financiële bijdrage van Eli Lilly.
PP-RB-NL-0461