CODOX-M/IVAC geadviseerd voor behandeling burkittlymfoom

13-03-2014

Nederlandse ziekenhuizen hanteren verschillende protocollen voor de behandeling van het burkittlymfoom. Tijdens het Dutch Hematology Congress presenteerde internist-hematoloog dr. Liesbeth Oosten (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) de resultaten van een retrospectieve studie die de vier in Nederland meest gangbare chemotherapieschema’s met elkaar vergeleek. Tevens bracht zij een advies uit ten aanzien van het gebruik van een algemeen behandelschema.

Het burkittlymfoom is een zeldzaam, maar zeer agressief B-cellymfoom. De WHO definieerde in 2008 drie subtypen, waarvan in West-Europa en de Verenigde Staten met name het sporadische en immuundeficiëntie-geassocieerde subtype voorkomen. Deze lymfomen kunnen meestal effectief met hoge dosis chemotherapie worden behandeld. Vaak gaat dit echter gepaard met significante toxiciteit. Hoewel er in Nederland een aantal effectieve chemotherapieschema’s wordt toegepast, werden deze nooit in een (gerandomiseerde) klinische studie met elkaar vergeleken. Daarom initieerden Oosten en collegae een retrospectieve studie waarin de effectiviteit, toxiciteit en behandelduur van de vier in Nederland meest gangbare chemotherapieschema’s met elkaar werden vergeleken.1 Deze vier schema’s bestonden uit het Nederlandse HOVON-protocol2, het van oorsprong Franse LMB-schema3, het Duitse GMALL-schema4 en het Amerikaanse CODOX-M/IVAC-protocol5. Het uiteindelijke doel was om tot een algemeen behandelschema voor het burkittlymfoom in Nederland te komen.

Studiecohort
Negen Nederlandse centra participeerden in de studie, wat resulteerde in de analyse van 147 patiënten, geïncludeerd tussen 1992 en 2011, met een gemiddelde follow-up van 58 maanden. In verband met de veranderde definitie van het burkittlymfoom in de afgelopen jaren, werd de diagnose burkittlymfoom geverifieerd door een centraal pathologische reviewcommissie. Dit resulteerde in een cohort van 106 patiënten met een burkittlymfoom volgens de huidige classificatie.
Van deze patiënten werden er 36 behandeld volgens het LMB-, 19 volgens het GMALL-, 30 volgens het HOVON- en 21 volgens het CODOX-M/IVAC-schema. Tussen deze vier groepen was de gemiddelde leeftijd, het geslacht, International Prognostic Index (IPI)-score en het aantal hiv-positieve patiënten vergelijkbaar. Er waren kleine, niet-significante verschillen in het aantal leukemische burkittlymfomen (niet geïncludeerd in het HOVON-schema) en burkittlymfomen met CZS-lokalisatie. Wel was er een significant verschil in de toediening van rituximab (alle patiënten behandeld volgens het relatief jonge CODOX-M/IVAC-protocol, een kleinere groep in de andere cohorten).

Gering verschil
Met betrekking tot progressievrije overleving, behandelingsgerelateerde mortaliteit en totale overleving werd geen significant verschil geconstateerd tussen de vier behandelingsgroepen. Ook subgroepanalyse gebaseerd op lage of hoge leeftijd, of op IPI-score bracht hier geen verandering in. Tevens was er geen significant verschil in het optreden van refractaire ziekte of recidief.
“Alle behandelschema’s resulteerden regelmatig in toxiciteit zoals myelosuppressie, neutropene koorts en mucositis, waarbij neutropene koorts het vaakst optrad bij het CODOX-M/IVAC-schema, mucositis het vaakst werd gezien bij zowel het GMALL- als het CODOX-M/IVAC-schema, en heropnames vanwege toxiciteit juist het vaakst werden gezien bij het LMB-schema. Ten aanzien van de totale behandelingsduur scoorde het CODOX-M/IVAC-schema met gemiddeld 88 dagen een stuk gunstiger dan de andere drie protocollen.

Advies
Ten slotte stelde Oosten voor om het CODOX-M/IVAC-schema als algemeen behandelschema voor patiënten met een burkittlymfoom te hanteren. “Daar is een aantal redenen voor. Ten eerste is CODOX-M/IVAC een relatief kort schema dat geschikt is voor alle ziekenhuizen die leukemiepatiënten behandelen. Ten tweede bestaat er van de CODOX-M/IVAC een apart lager gedoseerd schema voor laag-risicoziekte waardoor de vaak jonge mensen in deze categorie aan minder chemotherapie worden blootgesteld. Ook verwacht ik dat de toxiciteit gerelateerd aan dit schema in de toekomst mee zal kunnen vallen door een dosisverlaging voor methotrexaat en vincristine, waarmee in de literatuur vergelijkbare resultaten zijn beschreven als met het oorspronkelijke schema, en door standaardgebruik van G-CSF. Ten slotte biedt het protocol de mogelijkheid om autologe stamceltransplantatie in reserve te houden voor die patiëntengroep die toch onvoldoende reageert”, concludeerde Oosten. “Wel is er sinds de start van deze studie nog een ander behandelschema dat veel aandacht kreeg: het dose-adjusted EPOCH-R-schema.6 Dit lijkt een aantrekkelijke optie met een zeer gunstig effect op overleving, weinig toxiciteit en een volledig poliklinische toediening. Om die reden is er dan ook vanuit de HOVON Lymfoom Werkgroep een gerandomiseerde studie in voorbereiding, de HOVON 127, die dose-adjusted EPOCH-R als behandelingsoptie zal gaan vergelijken met het CODOX-M/IVAC-schema.”

Referenties
1. Oosten LE, et al. DHC 2014 (abstr).
2. Imhoff van GW, et al. Leukemia 2005;19:945-52.
3. Diviné M, et al. Ann Oncol 2005;16:1928-35.
4. Hoelzer D, et al. Blood 1996;87:495-508.
5. Mead GM, et al, Ann Oncol 2002;13:1264-74.
6. Dunleavy K, et al. N Engl J Med 2013;368:1408-16.

Dr. R. van der Voort, wetenschapscorrespondent

Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 2