In april 2014 verschenen in de Lancet Oncology de resultaten van de EORTC-studie 62012, resultaten waar de behandelaars al lang naar uitkeken. De studie brengt uitkomsten van een lange, deels trans-Atlantische, discussie naar de waarde van combinatie- versus monotherapie bij patiënten met gemetastaseerd of lokaal voortgeschreden wekedelensarcomen. Het is de studie van de believers in ‘more is better’ versus de non believers. Samen met de resultaten van de studie werd een commentaar van Bob Benjamin uit het MD Anderson gepubliceerd die zijn kijk op de uitkomsten van de studie gaf.
De EORTC 62012-studie betreft een gerandomiseerd onderzoek, dat werd uitgevoerd in 38 ziekenhuizen in Europa en Canada naar de waarde van monotherapie doxorubicine 75 mg/m2 versus de combinatie van doxorubicine 75 mg/m2 met ifosfamide 10 g/m2 verspreid over vier dagen, gevolgd door pelfilgrastim.1 Dit schema werd gegeven in een driewekelijkse cyclus met een maximum van zes kuren. De studie heeft tussen 2003 en 2010 patiënten gerekruteerd, waarbij in totaal 228 patiënten werden gerandomiseerd voor de mono- en 227 voor de combinatietherapiearm. Patiënten werden gestratificeerd voor centrum, performancestatus, leeftijd (< of >50 jaar), aanwezigheid van levermetastasen en histopathologische gradering. Primair eindpunt van de studie was overleving . De studie had een leeftijdslimiet van zestig jaar vanwege de te verwachten hoge mate van toxiciteit bij patiënten boven deze leeftijd.
Geen overlevingswinst
Met een mediane follow-up van bijna vijf jaar was er geen verschil in overleving tussen beide behandelarmen. De mediane overleving was 12,8 maanden in de mono- en 14,3 maanden in de combinatietherapiegroep (HR 0,83; 95,5% BI 0,67-1,03; p=0,076). De mediane progressievrije overleving was wel statistisch verschillend: 4,6 versus 7,4 maanden in respectievelijk de mono- en combinatietherapiearm (HR 0,74; 95% BI 0,60-0,90; p=0,003). Er werden ook meer objectieve responsen gezien in de combinatiearm: 26 versus 14% (p<0,0006).
Zoals tevoren verwacht werden in de combinatiearm aanzienlijk meer bijwerkingen waargenomen. De meeste graad 3- tot 4-toxiciteit betrof leukopenie: 43 versus 18%, neutropenie 42 versus 37%, febriele neutropenie 46 versus 13%, anaemie 35 versus 5% en trombocytopenie 33 versus minder dan 1% in de combinatie- versus de monotherapiegroep. Er was geen toegenomen sterfte door toxiciteit in de combinatiearm.
Perspectief voor de praktijk
Gesteld kan worden dat monotherapie met doxorubicine in het algemeen het eerste middel van keuze is in bovengenoemde setting. Voor patiënten onder de zestig jaar kan, als er sprake is van symptomatische metastasering of een situatie waarin door volumereductie resectabiliteit van de tumor kan worden bewerkstelligd, de voorkeur uitgaan naar combinatietherapie. Hierbij is de kans op bijwerkingen wel aanzienlijk.
De interpretatie van de betere overleving, die weliswaar net niet significant is, kan met de patiënt gedeeld worden, maar moet ook gezien worden in het licht van de periode waarin deze studie liep. Tijdens deze periode, en met name erna, kwamen middelen als trabectedine en pazopanib beschikbaar die de resultaten van overleving inmiddels kunnen kleuren.
Referentie
1. Judson I, et al. Lancet Oncol 2014;15:415-23.
Prof. dr. W.T.A. van der Graaf, medisch oncoloog
Radboudumc
Nijmegen