“We moeten het pilletje niet te snel de schuld geven”, stelt dr. Jacqueline Stouthard, internist-oncoloog bij het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Veel borstkankerpatiënten stoppen voortijdig met adjuvante hormonale therapie vanwege de bijwerkingen die zij ervaren. Uit placebogecontroleerde studies blijkt echter dat slechts een klein deel van de klachten aan de therapie zelf is toe te schrijven.
Therapietrouw bij adjuvante hormonale behandeling na oestrogeenreceptorpositieve borstkanker vormt een probleem. “Uit Amerikaanse studies blijkt dat een derde tot de helft de vijf jaar niet vol maakt”, aldus Stouthard. Eén aspect van het probleem is de manier waarop zorgverleners communiceren over de bijwerkingen. Stouthard wijst op een grote preventieve studie (NSABP P-1) uit de jaren negentig van de vorige eeuw die tamoxifen vergeleek met een placebo.1 Daaruit bleek dat tamoxifen wel meer vaginale klachten en opvliegers geeft, maar geen extra gewichtstoename, stemmingsstoornissen of depressiviteit, problemen die vaak worden toegeschreven aan tamoxifen.
“Als wij vrouwen willen motiveren om een hormonale behandeling te ondergaan, is het belangrijk om dit soort dingen te noemen.” Ze vindt dat de klachten in de juiste context moeten worden geplaatst. “Bijvoorbeeld bij een jonge vrouw die door de chemotherapie net postmenopauzaal is geworden, is het de vraag of de klachten daardoor ontstaan, of door het pilletje.” Misverstanden over bijwerkingen bestaan niet alleen bij patiënten, maar ook onder zorgverleners die te maken hebben met borstkankerpatiënten, waaronder verpleegkundigen, chirurgen, internisten en radiotherapeuten. “Toen we hier in het ziekenhuis aan de groep zorgverleners vroegen wie dacht dat gewichtstoename een bijwerking is van hormonale therapie, ging van de helft de handen omhoog”, vertelt Stouthard. “Natuurlijk hebben die vrouwen klachten, maar laten we niet doen alsof het pilletje daarvan de enige oorzaak is, want het is een complexer verhaal.”
Weinig extra klachten
De placebogecontroleerde, dubbelblinde, gerandomiseerde NSABP P-1 preventieve borstkankerstudie had als primair doel om de effectiviteit te bepalen van tamoxifen bij gezonde vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker (n=13.388). Een vijf jaar durende behandeling met tamoxifen halveerde de incidentie van invasieve en niet-invasieve borstkanker.2 Aan de studie was ook een kwaliteit-van-levenonderzoek gekoppeld. “Omdat het ging om gezonde vrouwen – weliswaar met een verhoogd risico – is het een veel zuiverdere situatie om te kijken naar de bijwerkingen van tamoxifen”, meent Stouthard.
Het initiële rapport uit 1999 geeft een analyse van de kwaliteit van leven van 11.064 vrouwen bij een follow-up van 36 maanden. Daaruit bleek dat tamoxifen weinig extra toevoegde aan de klachten die vrouwen in de placebogroep ook rapporteerden. De grootste verschillen werden gevonden op het gebied van vasomotorische klachten (opvliegers 78 versus 65%; nachtzweten 67 versus 55% voor respectievelijk tamoxifen versus placebo), gynaecologische klachten (vaginale afscheiding 55 versus 34%; genitale jeuk 47 versus 38%) en seksuele beleving (pijn tijdens het vrijen 28 versus 24%). Van belang noemden de auteurs dat gewichtstoename en depressies niet vaker voorkwamen: “goed nieuws dat gecommuniceerd dient te worden.” Stouthard beaamt dit.
Anastrozol vergelijkbaar
Recentelijk verschenen de eerste resultaten van een soortgelijke dubbelblinde, gerandomiseerde studie (IBIS-II) naar de bijwerkingen van anastrozol bij postmenopauzale vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker.3 De aromataseremmer anastrozol vermindert de aanmaak van oestrogeen, en kan alleen na de menopauze worden gegeven. De IBIS-II-studie vergeleek een vijf jaar durende behandeling met anastrozol (n=1.920) met placebo (n=1.944). Na een mediane follow-up van vijf jaar halveerde anastrozol de incidentie van borstkanker (2 versus 4%; HR 0,47; 95% BI 0,32-0,68; p<0,0001). Gewrichtsklachten – een bekende bijwerking van aromataseremmers – kwamen vaker voor in de anastrozolarm, maar het verschil was klein (64% bij anastrozol versus 58% bij placebo). “De conclusie die je zou moeten trekken is: postmenopauzale vrouwen hebben gewrichtsklachten, en het is een heel klein beetje erger als je deze pillen slikt”, aldus Stouthard.
Omdat de placebogecontroleerde studies uitgevoerd zijn op basis van informed consent is een mogelijke statistische onzuiverheid of bias niet uit te sluiten. Het zou kunnen dat vrouwen in de placebogroep eerder klachten ervoeren, omdat ze wisten dat ze meededen aan een studie en gespitst waren op mogelijke bijwerkingen. Maar Stouthard denkt niet dat dit het volle percentage van bijwerkingen in de placebogroep kan verklaren.
Indicatie van effectiviteit
Van sommige bijwerkingen is bekend dat ze indicatief zijn voor de mate van bescherming. “Er zijn studies die zeggen: hoe meer opvliegers je hebt van tamoxifen, hoe groter het beschermende effect. Hetzelfde is voor gewrichtsklachten vastgesteld: hoe meer gewrichtsklachten mensen hebben, hoe meer beschermend effect er van die pil uitgaat”, weet Stouthard. “Daar kun je ook motivatie uithalen. Iedere opvlieger wordt met gejuich begroet, want het zegt iets over de effectiviteit.” Stouthard’s collega prof. dr. Sabine Linn doet momenteel onderzoek naar de relatie tussen de omzetting van tamoxifen naar endoxifen en het optreden van opvliegers, om op die manier te kijken naar de effectiviteit. Ook kijkt ze of het helpt om vrouwen die tamoxifen traag omzetten een hogere dosis aan te bieden, om zo op een hogere endoxifenspiegel uit te komen.
Langere behandeling
Nog een reden om aandacht te vragen voor een goede communicatie van de risico’s is de duur van de behandeling. “Vijf jaar is lang, maar we gaan nu naar een behandelingsduur van tien jaar. Hormoongevoelige borstkanker kan nog heel lang na de primaire diagnose terugkomen.” Ten opzichte van vrouwen die geen behandeling krijgen, hebben vrouwen die vijf jaar lang hormoonbehandeling ondergaan extra bescherming tegen terugkeer van de ziekte. Niet alleen tijdens de behandeling, maar ook tot wel vijftien jaar nadien. “We zien dat na vijf jaar de curves verder uit elkaar blijven lopen. Dat effect motiveert ons om vrouwen misschien nog veel langer te gaan behandelen dan die vijf jaar. En die wordt nu maar door de helft tot twee derde van de vrouwen volgehouden”, aldus Stouthard. “Laten we proberen vrouwen te motiveren om die behandeling te nemen, en laten we ons als dokters niet in de luren laten leggen door bijwerkingen die misschien niet alleen aan het pilletje toe te schrijven zijn, maar ook aan de complexe context.”
Referenties
1. Day R, et al. J Clin Oncol 1999;17:2659-69.
2. Fisher B, et al. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371-88.
3. Cuzick J, et al. Lancet 2014;383:1041-8.
Dr. A. Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 3