De eerste resultaten van een real-lifestudie naar de effecten van behandelingen voor gelokaliseerd prostaatcarcinoom doen vermoeden dat een beleid van actief volgen bij patiënten met vroeg ontdekt gelokaliseerd prostaatcarcinoom een goede optie kan zijn. Dat meldden Duitse onderzoekers tijdens het EAU-congres in Stockholm.
Er is nog veel onduidelijkheid over de beste behandeling voor patiënten met kleine, gelokaliseerde prostaattumoren. Duitse onderzoekers zijn daarom gestart met een studie waarin zij de verschillende behandelopties voor de patiëntengroep vergelijken. De studie heeft de naam HAROW gekregen: Hormone therapy, Active surveillance, Radiation therapy, Operation and Watchful waiting. Tijdens het EAU-congres presenteerden de onderzoekers de eerste gegevens over de subgroep waarbij een beleid van actief volgen (active suveillance; AS) was gekozen. Bij dit beleid wordt intensiever gemonitord om tijdig een curatieve behandeling te kunnen inzetten, waakzaam afwachten (watchful waiting; WW) is daarentegen minder intensief en wordt veelal ingezet bij oudere mannen die een relatief grote kans hebben om te overlijden aan iets anders dan prostaatkanker.
HAROW
In totaal namen aan HAROW 259 centra in Duitsland deel, voornamelijk urologen met een zelfstandige praktijk. Zij vroegen aan alle nieuwe patiënten of zij interesse hadden om deel te nemen aan het onderzoek. Hiervoor werden de tumorkenmerken en risicostratificering bij diagnose vastgelegd en genoteerd welke behandeling een patiënt kreeg. Vervolgens werd het beloop van de ziekte en eventuele veranderingen in de behandelstrategie bijgehouden op vooraf vastgestelde tijdstippen.
Aan het onderzoek namen 3.169 patiënten deel tussen juli 2008 en juli 2013. De meerderheid van de tumoren (55%) werd bij baseline gestageerd als T1c, 37,8% was T2a-T2c en 7,1% T1b. Van de patiënten koos 54% voor een prostatectomie als primaire behandeling, 22,7% voor hormoontherapie, bestraling of voor een combinatie van beide en 19,6% van de patiënten gaf de voorkeur aan een ‘defensieve’ strategie (WW of AS). Van deze laatste groep koos de meerderheid voor een beleid van actief volgen (n=473; 14,9%) en 3,7% voor ‘andere behandelingen’.
Dietrich Schnell (Men’s Health Foundation, Berlijn, Duitsland) vertelde tijdens het EAU-congres dat de groep die koos voor AS gekenmerkt werd door de laagste PSA-waarden (5,8 ng/mL), dat de meerderheid een aan de hand van het PSA ontdekte tumor had (cT1c, 84,8%) en een Gleason-score van ≤6 (93,6%). Ongeveer een derde van de patiënten had een palpabele tumor. Hun leeftijd was gemiddeld 67,7 jaar, ongeveer twee jaar ouder dan de groep die koos voor een prostatectomie en ongeveer tien jaar jonger dan de groepen die aan WW of hormoontherapie de voorkeur gaven.
Angst voor progressie
Na een mediane follow-up van 1,84 jaar waren geen sterfgevallen als gevolg van prostaatkanker voorgekomen en was uitzaaiing naar de botten eveneens niet waargenomen. De meerderheid van de patiënten in de AS-groep bleef kiezen voor een niet-actieve behandeling, maar 23% koos voor een andere behandelstrategie: 64 patiënten ondergingen een prostatectomie, 21 werden behandeld met radiotherapie, 10 met hormoontherapie en 8 kozen voor WW. “De motivatie hiervoor was progressie of angst hiervoor”, vertelde Schnell. “In de gevallen dat verandering van behandelstrategie op advies van de arts of als gevolg van de wens van de patiënt zelf plaatsvond, zijn er geen parameters over progressie verzameld, maar in de andere gevallen wel. De belangrijkste parameters van progressie waren een vergroot prostaatvolume bij herhaald biopt en een verhoging van de Gleason-score.”
Pathologieonderzoek van met prostatectomie verwijderde tumoren (n=57) liet zien dat de meerderheid van de tumoren geclassificeerd bleef als pT2. Er waren echter tien patiënten met een pT3a tumor en één patiënt met pT3b.
We denken dat er geen belangrijk verschil is met de andere behandelingen, concludeerde Schnell. “Een beleid van actief volgen is een veilige behandeloptie voor patiënten met laag-risicoprostaatcarcinoom. Daarbij blijkt dat de beschikbare instrumenten om de prostaatkanker te monitoren, zoals het rectaal onderzoek, PSA-bepalingen en biopten voldoende effectief zijn in deze setting. Hoewel het wachten op gegevens uit gerandomiseerd onderzoek of op de ontwikkeling van nieuwe methoden om te ziekte monitoren mogelijk zinnig is, lijkt dit niet per se nodig.”
Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist
Commentaar prof. dr. T.M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Een groot deel van de patiënten met een prostaatcarcinoom wordt tegenwoordig gedetecteerd aan de hand van een verhoogd PSA (>3 ng/mL). Uit de screeningsstudies blijkt dat wanneer we alle patiënten in deze groep zouden behandelen er een risico van ongeveer 30% is dat een behandeling niet nodig was.
Hoe selecteren we nu in de algemene praktijk een patiënt met een prostaatcarcinoom, die baat heeft bij een behandeling (radicale prostatectomie of bestraling)? In de literatuur zijn verschillende kenmerken beschreven op basis waarvan de patiënt met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom ingedeeld kan worden in de laag-, intermediaire- of hoog-risicogroep. PSA, Gleason-score en het rectaal toucher maken hier deel van uit. Gleason-score en rectaal toucher zijn twee subjectieve onderzoeken met een hoge mate van inter- en intraobserver variabiliteit. Het aantal positieve biopten speelt daarnaast een belangrijke rol om te bepalen of de patiënt een goede kandidaat is voor een beleid van actief volgen (slechts één of twee biopten met prostaatcarcinoom). Bij het nemen van de biopten speelt echter de sampling error een rol. Concluderend hebben we op dit moment niet de ideale onderzoeken die kunnen helpen een goede keuze te maken voor een beleid van actief volgen.
Is actief volgen dan een risicovol beleid? Als we kijken naar de gepresenteerde gegevens van Klotz et al. in een poster tijdens het EAU-congres 2014 dan blijkt dat actief volgen een veilige ‘behandeling’ is voor mannen met een laag-risico en vroeg intermediair-risico prostaatcarcinoom. In deze studie werden 993 mannen ingesloten en het risico om aan een andere oorzaak dan prostaatcarcinoom te overlijden was 9,2 keer groter met een mediane follow-up van 8,1 jaar. De tien- en vijftienjaars actuariële prostaatcarcinoommortaliteit waren 1,9 en 5,7%, respectievelijk. Er blijft echter nog steeds een aanzienlijk aantal mannen (± 25%), die een behandeling nodig heeft tijdens de follow-up, omdat het PSA stijgt of er een upgrading is bij de follow-upbiopten van de prostaat.
Zijn er geen betere instrumenten voorhanden om de juiste patiënt te selecteren voor een beleid van actief volgen? Helaas zijn er geen markers voor progressie voorhanden, die gebruikt kunnen worden. De PCA3-urinetest leek veelbelovend, maar de resultaten zijn niet consistent. Betere beeldvorming middels multiparameter-MRI of contrastversterkte transrectale echografie worden ingezet, maar kunnen nog zeker niet algemeen gebruikt worden om patiënten te selecteren.
Het is dus belangrijk om patiënten met een laag-risico prostaatcarcinoom, die in aanmerking komen voor active surveillance in studies in te sluiten (bijvoorbeeld PRIAS), opdat op termijn gegevens beschikbaar komen die een betere patiëntselectie mogelijk kunnen maken.
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 3